脊柱四肢損傷重傷二級之四肢長骨骨折

　　四肢長骨骨折不愈合或者假關節形成;四肢長骨骨折并發慢性骨髓炎

　　四肢長骨骨折不愈合、四肢長骨骨折假關節形成、四肢長骨骨折并發慢性骨髓炎，這三個鑒定條件具有其中一個就可以適用本條款鑒定。

　　此條款是專門指的四肢骨折后的一種畸形愈合后遺癥。臨床上對假關節的定義是：當四肢長骨發生骨折后，折骨的兩端無法愈合，在斷處可以自由活動，形成一個類似關節狀的關節，此種情況即稱為假關節。

　　四肢長骨骨折后不愈合，是指在骨折后的醫療終結期限內的不愈合，并不是永久性的不愈合。此種骨折的醫療終結時間一般定在6個月(180天)為宜。

　　在司法鑒定中要特別注意的是，現代醫學上的發展比較快，即使形成假關節也368

　　是大部分可以矯正的，治愈假關節在醫療終結時限以內達到臨床愈合標準的不能再適用本條款。所以對于假關節的鑒定要在醫療終結后進行，不允許在傷后短時間內鑒定。

　　有時下肢的腓骨不愈合出現骨不連的(假關節)，也可以適用此條款鑒定，因為腓骨也是四肢的長骨之一，但是可以適當下降一級鑒定(原則上下降是沒有依據的)。如果《人體損傷程度鑒定標準》中另有特別規定的，應按特別規定鑒定。

　　一、四肢長骨骨折并發慢性骨髓炎

　　本條款所提到的界定條件是四肢長骨骨折后的骨髓炎，不是關節損傷后的化膿性關節炎有竇道形成，也不是四肢短骨的骨髓炎。

　　關于竇道形成一般是指慢性的骨髓炎，這種慢性骨髓炎可以是由急性骨髓炎轉化而來。但值得注意的是四肢長骨損傷后的急性骨髓炎不能適用本條款鑒定，因為急性的骨髓炎一般是可以治愈的，可以沒有骨質的破壞，一般是沒有后遺癥的。慢性的骨髓炎標志著有骨質的破壞，一般情況是會有后遺癥的。所以在司法鑒定的時候一定要注意鑒別診斷。

　　在司法鑒定的時候一定要做好臨床鑒別診斷的工作，因為骨髓炎可以是沒有骨折的情況發生，可以是體內有感染病灶通過血液循環到達骨骼的骨膜或關節腔內，所以在鑒定時一定要注意條款中的界定要件，一定要有四肢長骨骨折這個前提條件，否則是不能適用本條款的。

　　(一)骨髓炎的相關病理及發生機制

　　四肢長骨骨折后并發慢性骨髓炎在臨床上確實有不少，這些并發慢性骨髓炎的病例又以開放性骨折為最多。只要是外傷性骨折后并發了骨髓炎，無論是開放性、閉合性、急性還是慢性，只要有充分的證據能證實骨折前沒有骨髓炎病史的，骨折后的骨髓炎在發現上與原發性骨折在時間上有緊密的聯系，就應該鑒定為構成因果關系。

　　慢性骨髓炎是指骨折的斷端處或其附近有軟組織損傷，使骨折端與外界相通，如果骨折斷端不與外界相通，但鄰近軟組織有感染病灶，直接蔓延至骨髓腔，引起急性骨髓發炎，留有死骨、竇道和死腔，稱為慢性骨髓炎。

　　慢性骨髓炎的診斷一方面靠病史、臨床癥狀和體征，X線診斷也是一種不可缺少的方法。四肢長骨只要是有骨折，無論是何種類型的骨折，即使是裂隙性輕型骨折，并發了慢性骨髓炎的皆屬于本條款所調整的范圍。

　　在這同時還應區別開急性骨髓炎和慢性骨髓炎的臨床不同。

　　(二)急性骨髓炎的診斷

　　1.起病急，有明顯的全身毒血癥狀。

　　2.感染部位有劇痛、腫脹、皮膚溫度升高、活動受限。

　　3.血細胞總數及中性粒細胞明顯增高，血培養可能為陽性，局部膿液涂片可以查到感染的細菌。

　　4.X線拍片有協助診斷作用。

　　(三)慢性骨髓炎的診斷

　　1.開放性骨折部位出現竇道長期不愈合，或反復出現局部腫脹、疼痛，或破潰流膿。

　　2.患部常有從竇道內流動出膿性分泌物或有疤痕存在。

　　3.創口分泌物培養有化膿性細菌生長。

　　4.X線拍片，骨質表現出有骨質增生、骨質破壞、密度不均，可有包殼、死骨或死腔。

　　(四)損傷程度評定要點

　　1.有明確的損傷史：確證骨組織感染部位有外傷史，排除骨折前有慢性骨髓炎病史。

　　2.典型的l臨床癥狀和體征：局限性骨髓炎，損傷后有開放性骨折的表現，繼之出現局部組織明顯紅腫熱痛，或損傷部位軟組織化膿性感染持續加重，可伴有全身中毒癥狀。血源性骨髓炎，在損傷l~2周突然出現全身中毒癥狀。全身不適、高燒，嚴重的可進入昏迷狀態，出現中毒性休克等。膿腫穿破骨膜進入軟組織后，張力減輕、疼痛可緩解;膿液進入髓腔后整段肢體劇烈疼痛、腫脹，后期可出現病理性骨折。急性過后，即進入慢性期，有的在急性期后即進入康復期。

　　3.x線檢查：血源性骨髓炎，發病2周內骨骼無明顯變化，但可見肌肉間隙模糊消失，皮下組織與肌肉之間分界不清。發病2周后骨質吸收，骨小梁可變模糊，甚至消失或破壞。晚期骨皮質壞死而與周圍分離，成為死骨。其陰影密度增高。骨松質可呈蟲蛀樣散在破壞。骨膜增生表現為蔥皮狀、花邊狀，或骨針樣密度不均、邊緣不整的致密新生骨。

　　局限性骨髓炎，在損傷部位的骨組織，早期呈骨膜反應、骨質破壞，晚期有骨質增生及骨壞死形成。

　　4.同位素掃描：對早期診斷作用較大，因局部充血，血管增多和血管擴散，同位素可濃聚于干骺端的炎性充血區，使病變部位得以顯示。結合臨床表現，有助于確診。

　　5.B超檢查：早期探到的陽性超聲征象是骨膜下膿腫液性暗區，骨膜被掀起呈拱形抬高并增厚，當于骺端出現骨破壞時，正常骨紋理聲像圖消失，骨質中出現不規則、邊緣不清的低回聲區，并夾雜有較強的回聲光點，軟組織腫脹，有時可探到膿腫液性暗區。

　　6.局部分層穿刺也是一種有效的確診方法，在腫脹及壓痛最明顯處，用較粗的穿刺針先穿人軟組織內，如未抽得膿液，再穿刺到骨膜下，若仍無膿液，則再深入，穿破骨皮質，進入干骺端骨髓內，切勿一次入骨內，以免誤將單純軟組織感染的細菌帶入骨內。若抽得膿液、混濁的滲出液或血性液體時涂片檢查，見有膿細胞或細菌時即可確診。

　　7.在損傷評定的時候，如果原發性損傷與骨髓炎之間有直接或必然的因果關系，即可確定為外傷性并發骨髓炎;如果傷者沒有骨折，只有軟組織的損傷，在傷后出現了骨髓炎，不能鑒定為損傷性骨髓炎;如果傷者原已患有慢性骨髓炎，在這次損傷中發生病理性骨折，不能鑒定為外傷性骨折，更不能適用本條款鑒定。

　　二、關節損傷后的化膿性關節炎所導致的骨髓炎

　　在本條款中并沒有規定關節損傷后的化膿性關節炎所導致的骨髓炎，但是在司法實踐中確實有外傷性軟組織化膿性感染，在感染的基礎上又并發了骨髓炎。此種情況，如果《人體損傷程度鑒定標準》中有專門條款規定的，就以專門條款規定進行鑒定，沒有這方面條款規定的，也可適用《人體損傷程度鑒定標準》中相近條款進行類推性鑒定。

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