橈神經肘部以上損傷，遺留肌癱(肌力3級以下)

　　當發生肘部損傷的瞬間，肱橈關節可能有旋轉和側方活動，產生關節腔的壓力變化，使橈神經深支伴隨關節附到肱橈關節的前外側間隙，又因局部軟組織水腫、出血的壓迫等因素，導致橈神經深支嵌入肱橈關節前外側間隙內。

　　一、腋部橈神經的損傷的臨床表現

　　1.三垂征：垂肘、垂腕、垂指畸形(上肢所有伸肌癱瘓)。由于伸肌癱瘓和重力的作用，患者背側向上抬臂時產生垂肘畸形(肱三頭肌功能喪失，致使前臂不能伸直);橈側腕伸肌和尺側腕伸肌的癱瘓，致使橈腕關節不能背伸，又因重力作用抬前臂時呈現垂腕畸形;指總伸肌為僅有的伸掌指關節的肌肉，其癱瘓后可使2—5指掌指關節不能背伸;而拇肌的癱瘓，可使拇指掌指關節不能背伸，產生垂指畸形，即拇指及各手指均下垂，不能伸掌指關節。

　　2.前臂出現在旋前旋后中立位屈肘力弱：肱橈肌作用于肱尺關節，為一有力的屈肌。肱橈肌正常時肌電圖顯示，只是在肘屈位特別是自旋前位旋后至中間位時電位明顯。因此肱橈肌的癱瘓，致使前臂在旋前旋后中立位屈肘力量減弱。

　　3.前臂伸直位不能旋后，呈旋前畸形。因此前臂不能旋后是指在肘關節伸直位不能旋后。

　　二、肱骨中1/3部橈神經的損傷的主要臨床癥狀

　　臨床表現為二垂征，即垂腕、垂指畸形(橈神經在肱骨中1/3以上發出肌支支配肱三頭肌，故肱三頭肌不被累及而伸肘良好);前臂在旋前旋后中立位屈肘力弱(肱橈肌肌支尚未發出);前臂于伸直位不能旋后，有旋前畸形;拇指不能伸展。如損傷平面位于前臂背側皮神經的發出點以上，則出現前臂背側皮神經以及橈神經淺支分布區感覺障礙;如損傷平面位于前臂背側皮神經出點以下，則僅出現橈神經淺支分布區感覺障礙。

　　三、肱骨下1/3至肘部的橈神經損傷臨床表現

　　1.如損傷平面位于肱橈肌和橈側腕長伸肌肌支發出點以上(橈神經在分出淺深支之前，發出至肱橈肌和橈側腕長伸肌的肌支)，則運動障礙同橈神經在肱骨中1/3的損傷。

　　2.如損傷平面位于橈側腕長、短伸肌肌支發出點以下，旋后肌肌支發出點以上(骨間背側神經在旋后肌內分支支配該肌)，則出現一垂征，即垂指畸形;前臂于伸直位不能旋后，在旋前畸形;橈腕關節背伸力弱，且產生橈偏畸形(尺側腕伸肌癱瘓，伸腕力量較對側減弱，可產生橈偏);拇指不能伸展。要特別注意此部損傷感覺障礙僅出現于橈神經淺支分布區。

　　四、橈神經深支損傷的主要臨床表現

　　橈神經本干分為淺、深支的部位，一般約在肱橈關節上下3 cm之間的范圍內，在外上髁尖水平或梢下。橈神經深支也稱骨間背側神經，為純運動性神經。骨間背側神經自旋后肌下部穿出后，分支支配前臂背面淺層肌肉，由上向下依次為指總伸肌、小指因有伸肌及尺側腕伸肌;繼而分支支配前臂背面深層肌肉，自上而下分別為拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌及食指固有伸肌。旋后肌腱弓(旋后肌弧形向上的拱橋狀纖維性結構)攣縮或周圍組織壓迫骨間背側神經時，產生骨間背側神經卡壓綜合征。

　　橈神經深支損傷主要的臨床表現有以下幾點：

　　1.如損傷平面位于旋后肌肌支發出點以下，指總伸肌肌支發出點以上，則出現一垂征，即垂指畸形;橈腕關節背伸力弱，且產生橈偏畸形;拇指不能伸展。

　　2.如損傷平面位于尺側腕伸肌肌支發出點以下、拇長展肌肌支發出點以上.則僅出現拇指掌指關節不能背伸和腕掌關節不能伸展，而2-5指掌指關節可背伸(指總伸肌功能保留)。

　　3.橈神經深支損傷無感覺障礙。

　　綜上所述，橈神經在不同部位的損傷，其臨床表現也各不相同。因此根據橈神經損傷后的不同臨床表現，可以判斷橈神經的損傷部位，并可明確橈神經損傷后受累的肌支，從而得出橈神經損傷的準確解剖部位。這對橈神經損傷后的司法鑒定具有非常重要的臨床指導意義。

　　在司法鑒定時，也要特別的注意鑒定的這兩個要件：一是橈神經肘部以上損傷;二是損傷后在醫療終結時間結束后仍有肌力3級以下的表現。

　　節。

　　五、損傷程度評定要點

　　1.有橈神經損傷史。

　　2.不能伸腕和伸指，不能旋后。

　　3.伸腕肌及伸指肌麻痹，腕下垂，前臂背側肌肉萎縮。

　　4.損傷平面較高在橈神經溝以上，則肱三頭肌出現麻痹，不能主動伸直肘關

　　5.橈神經深支損傷表現為伸腕力弱，不能伸指。

　　6.橈神經損傷部位不同，其感覺障礙區各異。

　　7.X線檢查：了解骨折情況。

　　8.肌電圖檢查：能確診神經損傷，并可判斷神經恢復情況。

　　9.以傷后醫療終結時間結束后仍遺留神經所支配肌肉癱瘓評定損傷程度。

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