臂叢神經(jīng)干性或者束性損傷，遺留肌癱(肌力3級以下)

　　臂叢由第5—8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支大部分纖維組成，先經(jīng)斜角肌間隙穿出，位于鎖骨下動脈的后上方，繼而經(jīng)鎖骨后方進入腋窩。臂叢的5個來源反復(fù)分支、組合后，最后形成3個束。在腋窩內(nèi)3個柬分別從內(nèi)側(cè)、后方、外側(cè)包圍腋動脈中段，因而分別稱為臂叢內(nèi)側(cè)束、后束和外側(cè)束。臂叢的分支可依據(jù)其發(fā)出的局部位置分為鎖骨上部分分支和鎖骨下部分分支。鎖骨下部臂叢分支分別發(fā)自3個束，多為長支，分布于肩部、胸部、臂部、前臂部及手部的肌肉、關(guān)節(jié)和皮膚。

　　臂叢神經(jīng)損傷首先為牽拉性損傷，其次為直接暴力或局部擠壓傷。根據(jù)損傷部位分為臂叢完全損傷、臂叢上部損傷、臂叢下部損傷和椎孔內(nèi)損傷。臂叢神經(jīng)損傷致其所支配肌肉癱瘓和皮膚感覺障礙。

　　臂叢神經(jīng)是支配上肢的主要神經(jīng)，可分為根、干、束3段，各段均有分枝支配相應(yīng)的肌肉區(qū)域。臂叢神經(jīng)損傷多由直接暴力或間接暴力造成頭與肩關(guān)節(jié)分離所致，是周圍神經(jīng)損傷的一個常見類型。

　　臂叢神經(jīng)損傷并不少見，上肢的過度牽拉、鎖骨和第一肋骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、鎖骨上窩外傷、刀刺傷、頸部手術(shù)等均可引起臂叢神經(jīng)的全部或部分損傷。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，臂叢損傷的主要病因依次為牽拉傷、壓砸傷、切割傷、醫(yī)源性損傷(產(chǎn)傷、手術(shù)傷、藥物性損傷)、火器傷、放射性損傷等。

　　臂叢神經(jīng)損傷的類型和表現(xiàn)根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。

　　一、神經(jīng)根損傷

　　神經(jīng)根損傷可分為上臂叢神經(jīng)損傷和下臂叢神經(jīng)損傷。

　　1.上臂叢神經(jīng)損傷，包括腋、肌皮、肩胛上下神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、胸長神經(jīng)麻痹，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)部分麻痹。主要表現(xiàn)為肩不能上舉，肘不能屈曲而能伸，屈腕力減弱，上肢伸面感覺大部分缺失。三角肌和肱二頭肌萎縮明顯，前臂旋前亦有障礙，手指活動尚正常。

　　2.下臂叢神經(jīng)損傷，包括前臂及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)麻痹，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)部分麻痹。表現(xiàn)為手功能喪失或嚴重障礙，肩肘腕關(guān)節(jié)活動尚好。常出現(xiàn)患側(cè) Homer綜合征。檢查時，可見手內(nèi)部肌全部萎縮，尤以骨間肌為甚，有爪形手、扁平手畸形。前臂及手尺側(cè)感覺缺失。

　　二、神經(jīng)干損傷

　　神經(jīng)干損傷可分為神經(jīng)上干、中干和下干損傷。

　　1.上千損傷出現(xiàn)腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)麻痹，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)部分麻痹，臨床表現(xiàn)與上臂叢損失相似。

　　2.中干獨立損傷在臨床上少見，除了短期內(nèi)伸肌群肌力有影響外，無明顯的臨床癥狀和體征。

　　3.下干損傷出現(xiàn)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根、上臂和前臂內(nèi)側(cè)皮伸肌麻痹，表現(xiàn)與下臂叢損傷相似，即手功能全部喪失。

　　三、神經(jīng)束損傷

　　神經(jīng)束損傷后所產(chǎn)生的癥狀體征十分規(guī)則，根據(jù)臂叢結(jié)構(gòu)就可明確診斷。

　　1.外側(cè)束損傷，出現(xiàn)肌皮、正中神經(jīng)外側(cè)根、胸前神經(jīng)麻痹。

　　2.內(nèi)側(cè)束損傷，出現(xiàn)尺、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹。

　　3.后束損傷，肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)麻痹。

　　四、全臂叢神經(jīng)損傷

　　全臂叢神經(jīng)損傷的后果嚴重，在損傷早期，整個上肢呈弛緩性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動運動。由于斜方肌功能存在，有聳肩運動。上肢感覺除了臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上肢腱反射全部消失。肢體遠端腫脹，并出現(xiàn)Homer綜合征。

　　本條款中所要求的就是一定要達到臂叢神經(jīng)干性或者是束性損傷，其余類型的損傷不在本條款的適應(yīng)范圍。所以在診斷時一定要明確，傷后的康復(fù)時間要充分，一定要在醫(yī)療終結(jié)后進行鑒定。

　　在鑒定時還要注意另一個鑒定條件，就是臂叢神經(jīng)干性或者束性損傷所導(dǎo)致的肌肉麻痹，一定要達到肌癱標(biāo)準中的肌力3級以下。

　　五、損傷程度評定要點

　　1.肩部或頸部有外傷史。

　　2.臂叢完全損傷臨床表現(xiàn)如下：

　　(1)上肢呈弛緩性麻痹，肌肉高度萎縮，皮膚感覺喪失。

　　(2)肩關(guān)節(jié)呈向下半脫位。

　　(3)患肢浮腫，皮膚有脫毛、變薄、發(fā)亮等表現(xiàn)。

　　3.臂叢上部損傷臨床表現(xiàn)如下：(1)肩關(guān)節(jié)不能外展、外旋，不能屈肘，旋后。

　　(2)上肢呈肩內(nèi)收內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋前和手向尺側(cè)斜狀。

　　(3)上臂及前臂外側(cè)麻木。

　　4.臂叢下部損傷臨床表現(xiàn)如下：

　　(1)手內(nèi)在肌癱瘓，小指及環(huán)指屈伸功能障礙。

　　(2)腕及前臂運動部分或者完全喪失，上臂及肩部肌群力量完整或者稍減弱。

　　(3)手及前臂尺側(cè)麻木。

　　5.椎孑L內(nèi)損傷臨床表現(xiàn)如下：

　　(1)上部神經(jīng)根被牽拉撕脫，患側(cè)大、小菱形肌和前鋸肌同時癱瘓。

　　(2)下部神經(jīng)根被牽拉撕脫，可出現(xiàn)霍納綜合征的表現(xiàn)。

　　(3)常常伴有短暫的同側(cè)下肢運動障礙和膀胱、直腸括約肌的功能障礙。

　　6.X線檢查：了解骨折情況。

　　7.肌電圖檢查：能確診神經(jīng)損傷，并可判斷神經(jīng)恢復(fù)情況。

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