血胸、氣胸或者血氣胸，伴一側(cè)肺萎陷70%以上，或者雙側(cè)肺萎陷均在50%以上

　　本條款中的規(guī)定有幾種情況：一是發(fā)生損傷性血胸，二是氣胸，三是血氣胸，以上幾種情況一定要壓縮一側(cè)肺萎陷70010以上;如果發(fā)生雙側(cè)肺萎陷應(yīng)均在50%以上。這是鑒定標準的最低限。關(guān)于發(fā)生的情況不需要三者同時具備。例如只有血胸壓縮一側(cè)肺的70%以上的也是符合本條款規(guī)定的。對于本條款中第二個界定條件，雙肺均要壓萎陷50%以上，這一規(guī)定比較難掌握。例如：雙肺均受到壓縮萎陷，一側(cè)肺壓縮60%以上，另一側(cè)肺壓縮40%以上，此種情況原則上不能適用本條款鑒定。所以在鑒定時一定要注意條款中的“均”的意思。如果這里的“均”作都字理解，就不能引用本條款鑒定。如果這里的“均”作平均來理解，就可以引用本條款鑒定。

　　在司法鑒定中所碰到的情況是復雜的，有時司法實踐中所出現(xiàn)的問題在本鑒定標準中沒有合適的條款引用，此時可以用類推比照的辦法解決司法鑒定的難題。

　　本條款中的血胸或氣胸是原發(fā)性損傷，是引起肺壓縮的主要原因，下面將血胸及氣胸的診斷介紹如下：

　　一、損傷性氣胸

　　1.胸部有直接性或間接性的外傷史。導致肺、氣管、支氣管、食管破裂或外界空氣進入胸膜腔所致;

　　2-損傷后可以出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，煩躁不安，甚至休克等，所出現(xiàn)的這些臨床癥狀輕重是由原發(fā)性損傷決定的;

　　3.氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音可消失。氣管向健側(cè)移位的程度決定于氣胸的程度;

　　4.開放性氣胸可見胸壁吸吮傷口，張力性氣胸可捫及皮下氣腫;

　　5.X線檢查表現(xiàn)：患側(cè)胸呈現(xiàn)透光增強區(qū)域，其中不見肺紋理。在透光增強區(qū)域的內(nèi)側(cè)，可以見到壓縮肺臟的邊緣。嚴重的可以將肺臟壓縮到肺門，呈現(xiàn)團塊狀。透視時可見肺臟被壓縮呈現(xiàn)團塊狀，并隨心臟搏動而波動。

　　在臨床上將氣胸分為：閉合性氣胸;開放性氣胸;張力性(高壓性)氣胸。氣胸常為多發(fā)傷，屬重癥創(chuàng)傷。特別是張力性氣胸和開放性氣胸，短時間可能危及生命。

　　二、損傷性血胸

　　損傷性血胸有的也稱為胸腔積液，這種積液的成份是損傷后血管破裂出血積存在胸腔內(nèi)的原因。如果通過穿刺抽出血液的就明確稱為血胸，是外傷造成的就稱為外傷性血胸。如果不能明確積液的成份是否是血液時，可以稱為胸腔積液。

　　對于外傷性血胸的診斷比較容易，穿刺和影像學的檢查即可以明確診斷，是否是外傷性的可以通過病史來確定。對于胸腔積血的臨床診斷可以通過以下幾點來完成。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　當外傷性胸腔積血發(fā)生后，積血增多后可以出現(xiàn)胸部飽滿，肋間隙增寬，出現(xiàn)濁性呼吸音。語顫音減弱或消失。出現(xiàn)呼吸困難，呼吸急促，心尖波動及氣管可以向健側(cè)移位。如果發(fā)生傷后感染的，可以出現(xiàn)胸膜增厚及胸膜炎的表現(xiàn)。

　　2.外傷性胸腔積血的臨床診斷要點

　　(1)胸部外傷史。傷及胸壁、肺組織，甚至胸內(nèi)心臟、血管等致胸膜腔內(nèi)積血：

　　(2)根據(jù)出血量的多少分為：小量、中量、大量血胸。出血量500 N1000ml時可有失血征象和呼吸困難等。病人出現(xiàn)休克表現(xiàn)時估計出血量大于1000ml。

　　(3)可出現(xiàn)胸內(nèi)積液、縱隔移位等征象;

　　(4)胸腔穿刺抽出不凝的血液;

　　(5)X線檢查可以確診并評價出血量;

　　(6)常見并發(fā)癥與后遺癥：氣胸;感染。

　　3.X線表現(xiàn)

　　(1)有少量積血時，可以有患側(cè)的肋膈角變鈍的特征，透視下肋膈角區(qū)液體可以隨呼吸上下移動(如果不動則是胸膜增厚、粘連的表現(xiàn))。

　　(2)有中等的積血時，患側(cè)肋膈角消失，同側(cè)膈肌影不清，患側(cè)中下野透光不良，其上緣呈現(xiàn)有一外高內(nèi)低的凹下曲線。此種現(xiàn)象是由于胸膜腔為負壓、液體重力、肺組織彈性、液體的表面張力等作用所致。

　　(3)有大量積血時，患側(cè)全部為透光不良，或僅有肺尖部有一圓形透光區(qū)。患側(cè)肋間隙開大，縱隔、氣管向健側(cè)移位。患側(cè)膈肌向下移位。

　　(4)在疾病的后期時，可以出現(xiàn)包裹性積血(積液)，此種情況多集中在一側(cè)或后胸壁。切線位片上呈現(xiàn)有由胸壁向肺野內(nèi)突出半圓形影，其陰影密度均勻一致，邊緣光滑。陰影基底部與胸壁為寬基底相連，與胸壁間呈鈍角。

　　(5)葉間積血(積液)：此種情況在外傷后很少出現(xiàn)，但是如果傷后有積血并發(fā)感染的(并發(fā)胸膜炎)可以出現(xiàn)。液體積存于肺葉之間的葉裂內(nèi)，在葉間裂的部位呈現(xiàn)有圓形、梭形條帶狀密實影，密度均勻，邊緣光滑，在陰影的兩端可見有線條狀胸膜肥厚影。葉間裂走行相一致。

　　(6)肺底積液(積血)：液體積存于下葉底與膈肌間，X線呈現(xiàn)患側(cè)膈上有密度增高，有時看如同膈升高。但膈肌圓頂最高點偏外1/3(正常膈肌最高點偏內(nèi))，膈下界位置正常。仰臥位透視，拍片可見液體上流疏散造成中上肺野透光不良。

　　(7)縱隔積液(積血)：胸膜腔內(nèi)的液體積存于縱隔內(nèi)，常見于前、后縱隔，在正位象上可見縱隔影一側(cè)增寬，但外緣不像縱隔腫瘤呈現(xiàn)出圓形突出，卻表現(xiàn)外緣平直或向內(nèi)陷入。若是前上縱隔，在右上縱隔一側(cè)呈現(xiàn)有長三角形影，下端止于肺門。若發(fā)生在前下縱隔，心影旁呈現(xiàn)有水樣密度增寬，似心影擴大，但外緣模糊。如發(fā)生在后縱隔則呈現(xiàn)有脊椎旁密實的三角形影。

　　4.CT表現(xiàn)

　　呈現(xiàn)有與胸壁平行的弓形均勻致密影，變換體位掃描可以確定胸腔積液(積血)有無移動性。大量胸腔積液(積血)可以進入主肺裂，并可將下葉向內(nèi)向后壓迫移位。大量胸腔積液如在右側(cè)肝右葉后緣則顯示不清，界線模糊稱為模糊“交界面征”，是胸腔積液在CT上特征性表現(xiàn)。

　　5.磁共振檢查

　　少量胸腔積液呈現(xiàn)為新月形，Tl加權(quán)象上出現(xiàn)低于肌肉信號，I2加權(quán)象上信號強度明顯增高。中等量積液占據(jù)胸腔大部，大量積液占胸腔全部，而信號強度與少量積液相同。

　　三、損傷性血氣胸(液氣胸)

　　1·胸部外傷史，氣管、支氣管損傷，肺臟或食管破裂，引起縱隔氣腫及皮下氣腫;

　　2.少量縱隔氣腫無明顯臨床癥狀。重者胸悶、心悸、胸骨后疼痛及壓迫感，呼吸困難;

　　3.頸面部、胸腹部皮下有捻發(fā)感或握雪感;

　　4.可出現(xiàn)循環(huán)障礙和呼吸障礙，甚至休克;

　　5.常用輔助檢查：

　　(1)X線檢查可顯示皮下間隙或縱隔內(nèi)有積氣或積液影：患側(cè)胸上方為氣體呈現(xiàn)透明影，其中不見肺紋理，其內(nèi)側(cè)緣可見壓縮的肺臟邊緣。下部為透光不良的液體影。二者之間為液平面。液平面的高低、寬窄依照氣體、液體多少而異。局限性液氣胸，多局限在胸膜腔外側(cè)，并常可以看到胸膜肥厚的影像。

　　(2)必要時，行CT檢查，可進一步明確是否有氣管、支氣管或食管損傷。

　　6.常見并發(fā)癥與后遺癥：縱隔、皮下感染。

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