本條款所指的損傷多是雙側顳下頜關節、顴骨骨折、關節韌帶損傷及畸形愈合等，損傷后發生強直完全或不完全性不能張口(張口困難Ⅲ度基本上屬于不能張口)，從字面上理解就是傷者的口完全不能張開，但是在司法實踐中并不是這樣掌握的，如果傷者的張口度達到醫學標準三級的，即可視為完全不能張口。(張口困難Ⅲ度：大張口時，上、下切牙間距小于食指之橫徑，約為0. 5cm以內)在臨床上外傷導致張口困難的情況最多的是面部的骨折或韌帶損傷后遺癥等，所以下面重點敘述顳頜關節骨折及顴骨損傷的后遺癥問題。

　　一、顳頜關節的損傷臨床表現

　　關節強直主要表現為張口困難或完全不能張口，咬合運動嚴重障礙，咀嚼功能嚴重受損，口腔的其他功能也受到影響。此外，顳下頜關節的損傷除直接造成面部畸形外，若處于兒童生長發育期因損傷導致關節強直，可使下頜骨發育受到抑制，造成面容下部發育畸形，頜關節錯亂。嚴重的顳下頜關節損傷造成張口受限和面部畸形，構成對傷者的毀容后果。下頜關節損傷后強直主要是損傷到關節面和關節囊，除張口出現顯著受限外，臨床表現為疼痛。張口受限在司法實踐中主要指的是張口度小于正常者，另外還有幾種張口異常的現象亦應屬于畸形，例如：張口時出現嚴重傾斜或水平偏斜;張口時沒有什么限制而過大，張口無力、閉口無力、咬合無力、出現彈響或絞鎖現象等。

　　二、顳頜關節囊外損傷與囊內損傷的鑒別

　　一般來說，關節區暴力引起的囊外損傷所致的局部充血、水腫、出血，傷后可因張口時疼痛或者伴有關節囊輕度損傷而出現張口受限，但隨著水腫的消退和血腫的吸收而張口度迅速恢復。同時，張口時不出現關節區疼痛，無下頜中線向一側偏移的現象。關節囊內出血或關節囊撕裂則局部皮下出血消失慢，張口度恢復慢，恢復程度不明顯，張口時疼痛，下頜中線明顯偏移。如果水腫消失，血腫吸收后張口度非但不增大反而有繼續減小的趨勢，應考慮關節囊內出血和早期纖維化的可能性。此時，配合X線拍片，如果沒有髁狀突頸部的骨折，則可確診為關節囊內損傷、出血及早期纖維化。

　　(一)有幾種情況在損傷程度評定時應該注意：

　　1.翼外肌損傷(勞損)：傷者可出現面部疼痛、張口受限、張口稍大時痛得特別明顯，閉口咬緊時疼痛減輕或疼痛消失;張口時下頜中線偏向患側，下頜向健側側合時疼痛，痛的位置在上頜關節后外上方及乙狀切跡深部。

　　2.關節囊損傷：張口時疼痛明顯，咀嚼時疼痛更為明顯，下頜向患側側合運動時疼痛，耳屏前有壓痛點。

　　3.升頜肌群挫傷：張口時受限，疼痛，閉合咬緊更明顯疼痛，咬硬物時疼痛的明顯，升頜肌群局部壓痛。

　　4.髁狀突后移位：以彈響為主，出現在開口初期及閉合末，稍有疼痛，常伴有后牙缺失，深覆合等垂直距離過低。

　　在鑒定顳合關節損傷程度中，依據顳合關節損傷情況，結合X線或CT拍片檢查發現關節處融合，臨床檢查張口困難Ⅲ度，下頜骨健側向傷側偏斜，致使面部下方顯著不對稱，再結合損傷當時的情況、治療情況，排除疾病性強直外即可評定為不同等級的損傷。

　　(二)在損傷評定的時候，應注意排除以下幾種疾病性的張口困難，特別是面頰部有輕度損傷史的時候更應該注意：

　　1.化膿性中耳炎：化膿性中耳炎也可能是在外傷的情況下發生，傷者出現一側顳頜關節部位及耳屏前壓痛，張口受限等。

　　2.下頜骨髓炎。

　　3.急性化膿性腮腺炎。

　　4.顳下頜關節功能紊亂癥：該病有張口運動障礙，局部疼痛，運動時加劇，顳頜關節出現彈響及雜音等。

　　5.下頜骨折、顴骨骨折、牙床骨折或后牙折斷等，X線拍片可以作出鑒別診斷。

　　三、顳頜關節及張口運動的檢查

　　(一)基本檢查方法

　　檢查內容包括觀察張口度大小，張口運動時下頜骨的動度，關節區局部有無腫脹，壓痛和髁狀突的活動情況。

　　檢查時囑被檢查者作張口運動和下頜骨各方向的多種運動，觀察下頜骨的動度及張口度的大小。張口度的大小一般以上、下頜中切牙的切緣距離為準。正常人的張口度最大時約相當于自己的食、中、無名指合攏時三指末節的寬度。檢查張口度的。隋況，分析影響張口運動的原因。張口受限表示咀嚼肌群或顳關節受累，也可因骨折段移位阻擋所致，常見的如顴骨骨折后骨折段移位阻擋下頜骨喙突運動。創傷愈合后有時由于肌肉攣縮或瘢痕而影響張口運動。檢查時應將雙手食指放在被檢查者兩側耳屏前方的皮膚上，或以兩手小指末端插入外耳道前壁而拇指固定在顴骨部位，然后令被檢查者作開口閉口運動或作下頜骨側向運動，這樣可了解髁狀突是否運動和辨別兩側關節運動度的差異。

　　(二)張口度判定及測量參考標準(張口度分級)

　　1.正常張口度：以傷者自身的食指、中指、無名指或垂直置人上、下切牙切緣間(相當于4.5 cm)。

　　2.張口困難I度：大張口時，只能垂直置入食指和中指(相當于1.8—3。m)。

　　3.張口困難Ⅱ度：大張口時，只能垂直置入食指(相當于0.5—1. 8cm)。

　　4.張口困難Ⅲ度：大張口時，上、下切牙間距小于食指之橫徑(約為0.5。m以內)。

　　(三)顳頜關節損傷診斷要點

　　1.有明確的頜面部損傷史。

　　2.張口受限，骰狀突活動減弱或消失。

　　3.疼痛，耳屏前或上頜結節后外方及乙狀切跡深處壓痛。

　　4.下頜中線偏向傷側，面下部不對稱，頜關節錯亂。

　　5.顳下頜關節周圍瘢痕攣縮或組織缺損。

　　6.X線顳下頜關節側位片顯示關節腔模糊、消失，融合成骨球狀或頜間隙變窄、密度增高。

　　四、損傷程度評定要點

　　顳下頜關節強直臨床上分為兩類：一類是由于一側或兩側關節內發生損傷性病變，最后造成關節內的纖維性或骨性粘連，此種情況稱為關節內強直。另一類損傷性病變是在關節外，上下頜間或其周圍軟組織，稱為頜間攣縮或關節外強直。

　　(一)關節內強直的臨床特點及評定要點

　　1.開口困難。

　　2.面下部出現畸形。 、

　　3.咬合關系錯亂。

　　4.髁狀突活動減弱或消失。

　　5.X線檢查可見以下三種類型：

　　(1)正常解剖關系形態消失，關節間模糊，關節凹及髁狀突骨皮質有不同程度的破壞;

　　(2)關節間隙消失，髁狀突和關節凹融合成很大致密團塊，呈骨球狀;

　　(3)致密的骨球團塊可波及乙狀切跡，使正常啄突、顴弓、乙狀切跡影像消失。

　　(二)關節外強直的臨床特點及評定要點

　　1.開口困難;

　　2.口腔或頜面部疤痕攣縮或缺損畸形;

　　3.髁狀突活動減弱或消失;

　　4.X線檢查髁狀突、關節凹和關節內間隙清楚可見。

　　(三)綜合以上情況，現將顳頜關節損傷后張口困難的評定綜合如下

　　1.有明確的頜面部損傷史，損傷的部位多集中在顳下頜關節的部位;

　　2.損傷后立即可出現張口受限，骰狀突活動減弱或消失;

　　3.疼痛，耳屏前或上頜結節后外上方及乙狀切跡深部疼痛，以壓痛為主要特征;

　　4.下頜中線偏向傷側，面下部不對稱，頜關節錯亂;

　　5.顳頜關節周圍疤痕攣縮或組織缺損;

　　6.X線顳頜關節側位片顯示：關節腔模糊、消失融合成骨球狀或頜間隙變窄、密度增高;

　　7.在醫療終結之后，傷者仍有顯著的張口困難，上下切齒切緣間距離小于或等于0. 5cm(Ⅲ度)，經過再次的整形矯正手術仍不能恢復者，即可評定為重傷二級。

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