本標準中的肝功能損害是一種損害結(jié)果，是由很多種不同類型的肝損害所導(dǎo)致的一個結(jié)果。例如：肝臟本身的損傷、肝總管損傷、膽總管損傷、壺腹部損傷、藥物中毒等，都可以致肝功能損害(重度)。在此將幾種比較常見的損害介紹如下，供在司法鑒定中參考：

　　一、一般性肝臟損傷的主要臨床診斷要點

　　(一)多見于右上腹部、右下胸部受直接暴力撞擊、擠壓，受沖擊傷，或有銳物刺人，也可以見于高墜傷

　　(二)常見的主要臨床表現(xiàn)

　　1.傷后初期右上腹持續(xù)劇烈疼痛，可向右肩放散，以后疼痛擴散至全腹，伴惡心、嘔吐;

　　2.有明顯的腹部壓痛、反跳痛、肌緊張;腸鳴音減弱或消失;

　　3.損傷重或合并其他臟器損傷時，可出現(xiàn)休克。

　　(三)臨床上常用輔助檢查

　　1.血細胞計數(shù)、紅細胞壓積降低;白細胞升高;

　　2.腹腔穿刺或灌洗可以發(fā)現(xiàn)腹腔其他器官的損傷;

　　3.B超也可以發(fā)現(xiàn)肝臟損傷的存在及程度;

　　4.CT檢查比較準確。

　　(四)常見并發(fā)癥與后遺癥

　　1.腹腔感染、肝膿腫、腹腔膿腫。嚴重者可導(dǎo)致敗血癥、感染性休克等。對于以上的這些并發(fā)癥在鑒定中也要特別注意，原則上這些并發(fā)癥也是損傷導(dǎo)致的，也要對其鑒定損傷程度，但是肝臟損傷后已經(jīng)實施了原位肝移植，可以重傷吸收輕傷的原則作出鑒定意見。

　　2.膽道出血。這也是肝損傷的常見并發(fā)癥之一，鑒定時可以評定出損傷程度，但若這種損傷程度已經(jīng)被肝臟原位移植的損傷程度所吸收，也可以不再單獨作出評定。

　　3.失血性休克。

　　4.膽瘺。

　　5.胸腔積液。

　　(五)急性肝功能衰竭診斷標準

　　1.膽紅素測定：為迅速進行性增高，提示預(yù)后惡劣。

　　2.谷丙轉(zhuǎn)氨酶：常明顯升高。當(dāng)膽紅素明顯升高而轉(zhuǎn)氨酶迅速下降，呈“分離”現(xiàn)象時，提示預(yù)后不良。

　　3.血清白蛋白：最初在正常范圍，白蛋白逐漸下降則預(yù)后不良。

　　4.甲胎蛋白：在肝細胞壞死時常為陰性，肝細胞有再生時轉(zhuǎn)為陽性。

　　5.血氨：可正常或升高。

　　6.血漿氨基酸：支鏈氨基酸與芳香氨基酸的克分子比值明顯下降，常可達1.0以下。

　　7.乙型肝炎核心抗體-IgM(抗HBC-IgM)：要診斷由HBV引起的急性肝功能衰竭必須檢測抗HBC-IgM。

　　8.纖維結(jié)合素：在急性肝功能衰竭時纖維結(jié)合素被大量消耗，故濃度明顯降低。 (六)外傷后嚴重的功能障礙

　　肝功能可出現(xiàn)衰竭狀態(tài)，嚴重的肝功能衰竭則可出現(xiàn)肝昏迷。在臨床將肝昏迷分為五級，具體分級如下：

　　I級：輕度精神異常，如淡漠或興奮、嗜睡、計算能力減退，常無陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征;

　　Ⅱ級：明顯的性格改變，伴有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，以撲翼樣震顫最有特征;

　　Ⅲ級：較重的精神紊亂和定向力障礙;

　　Ⅳ級：昏睡、木僵，但對刺激尚有反應(yīng);

　　V級：昏迷。

　　二、肝外膽道損傷導(dǎo)致的肝功損害

　　(一)肝外膽管全層破裂的檢查及臨床癥狀

　　1.多見于右上腹穿透性損傷、開放性損傷、閉合性損傷或者擠壓傷等。

　　2.單純性肝外膽管全層破裂，可出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，向右肩放散;開放性損傷見右上腹部傷口;傷后初期右上腹局部壓痛、反跳痛、肌緊張，很快擴散至全腹;損傷輕者可沒有典型癥狀，僅有輕微腹痛，主要由于膽汁流入腹腔刺激所致，引起腹腔炎癥狀及體征，可有發(fā)燒，腹疼持續(xù)性加劇，腹肌緊張等。

　　3.合并周圍臟器損傷時，膽囊、膽總管損傷的癥狀常被其他臟器損傷的癥狀所掩蓋。

　　4.如屬開放性損傷，可有膽汁從創(chuàng)口溢出的情況。

　　5.膽汁外溢被腹膜吸收后，出現(xiàn)皮膚粘膜黃疸，尿深黃色，糞便呈白陶土色。

　　6.實驗室檢查：血膽紅素增高，尿膽紅素直接試驗陽性。

　　7.腹腔穿刺或腹腔灌洗檢查：可抽吸出膽汁性液體。

　　8.剖腹探查：肝外膽管損傷及膽囊損傷常伴有十二指腸、胰腺和大血管損傷，剖腹探查可以明確診斷。

　　9.常用輔助檢查：血常規(guī)檢查、X線膽管造影、B超等。

　　10.常見并發(fā)癥與后遺癥：感染性腹膜炎、肝下膿腫，腹腔膿腫、膽瘺、膽管狹窄等。

　　(二)膽總管損傷臨床診斷及損傷程度評定要點

　　1.多見于左上腹部穿透性損傷和開放性損傷，在閉合性損傷多為上腹部擠壓傷。

　　2.單純膽囊及膽管破裂表現(xiàn)為右上腹部持續(xù)性疼痛，膽汁流入腹腔所致腹膜炎癥狀，有發(fā)熱、腹痛加劇，腹肌緊張等。

　　3.開放性損傷伴有膽汁自傷口溢出。

　　4.膽汁外溢被腹膜吸收，后出現(xiàn)皮膚粘膜黃疸，尿深黃色，糞便淺黃色或陶土色。

　　5.實驗室檢查：血膽紅素增加，尿膽紅素直接試驗陽性。

　　6.腹腔穿刺或腹腔灌洗可抽出膽汁樣液體。

　　7.剖腹探查：肝內(nèi)膽管損傷多伴有肝損傷，肝外膽管及膽囊損傷常伴有十二指腸、胰腺和大血管損傷，多在緊急剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

　　(三)壺腹部損傷的臨床診斷要點

　　對于壺腹的損傷診斷基本上與以上的膽管損傷大體相同，只是通過輔助檢查(血常規(guī)檢查、X線膽管造影、B超等)，可以發(fā)現(xiàn)損傷的具體部位是在壺腹部。如果剖腹探查可以明確診斷。

　　三、肝功能損害程度判定基準

　　在司法鑒定實踐中，肝功能損害常見于：肝臟本身的嚴重損傷，解剖結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致肝功能損害;嚴重創(chuàng)傷后，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)屏障功能受損，肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致肝功能損害;毒(藥)物導(dǎo)致“中毒性肝損害”。

　　備注：

　　肝功能損害

　　肝功能損害分度

　　程度血清清蛋白血清總膽紅素腹水腦癥凝血酶原時間

　　重度

　　<2 5g/dL

　　>3.Olng/dL

　　頑固性

　　明顯

　　明顯延長

　　(較對照組>9秒)

　　中度

　　25—3. Og/dL

　　20—3. Omg/dL

　　無或者少量，

　　治療后消失無或者

　　輕度延長

　　(較對照組>6秒)

　　輕度

　　3.1~3. Sg/dL

　　1. 5 N 2. Omg/dL

　　無

　　無

　　稍延長

　　(較對照組>3秒)

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