胃腸道損傷致消化吸收功能嚴(yán)重障礙，依賴腸外營(yíng)養(yǎng)

　　一、胃腸損傷后出現(xiàn)消化吸收功能嚴(yán)重障礙的基本病理生理

　　本條款主要是指胃腸道損傷所導(dǎo)致的消化吸收功能障礙，并依賴腸外營(yíng)養(yǎng)。這里主要強(qiáng)調(diào)的是損害后果，如果只有損傷沒(méi)有損害后果的就不能適用本條款。一般按醫(yī)學(xué)規(guī)律小腸切除多少時(shí)就可以出現(xiàn)吸收功能障礙，在這里并沒(méi)有這種規(guī)定，不管損傷多少，只要是出現(xiàn)高度營(yíng)養(yǎng)不良并符合消化吸收功能嚴(yán)重障礙，依賴腸外營(yíng)養(yǎng)的，就可以適用本條款。

　　二、小腸損傷的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

　　人的小腸切除50%時(shí)，可以出現(xiàn)功能障礙的癥狀，但仍可以代償;當(dāng)切除80%以上時(shí)則出現(xiàn)嚴(yán)重的消化和吸收功能障礙癥狀和體征，留下嚴(yán)重的后遺癥;當(dāng)小腸缺失達(dá)90%以上時(shí)，則小腸的功能完全喪失。因此，在損傷程度的評(píng)定中主要是以將小腸切除多少為標(biāo)準(zhǔn)的。達(dá)不到所規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，但是實(shí)際上確實(shí)出現(xiàn)了嚴(yán)重的消化和吸收功能障礙，要查清發(fā)生原因，有無(wú)疾病與損傷混合存在，一般不要輕易適用此條款，必要時(shí)可以用損傷參與度的原理進(jìn)行科學(xué)的分析。

　　對(duì)小腸損傷后切除和修補(bǔ)的評(píng)定時(shí)間沒(méi)有明確規(guī)定，應(yīng)在傷情比較穩(wěn)定的情況下評(píng)定。但是為了防止在治療中有其他的合并癥或后遺癥出現(xiàn)，最好是在醫(yī)療終結(jié)后進(jìn)行評(píng)定為好。在損傷程度的評(píng)定中，一定要有嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、消化不良的客觀化驗(yàn)指標(biāo)作為證據(jù)附在鑒定書(shū)的后面。

　　不同的人對(duì)切除小腸后有不同的臨床后遺癥癥狀，這主要看患者的耐受性及適應(yīng)性如何，切除較多的患者可能沒(méi)有嚴(yán)重的后遺癥，切除較少的患者反而會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的短腸綜合征。例如：嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、消化不良、嚴(yán)重的腹瀉及嚴(yán)重的全身衰竭狀態(tài)等。所以鑒定時(shí)一定要實(shí)事求是地對(duì)待。

　　三、臨床診斷及傷害程度評(píng)定要點(diǎn)

　　1.有明確的小腸損傷史，例如銳器或火器的直接穿透，重性物體直接砸在或擠壓在腹部，鈍性物體的撞擊和腹部撞到靜止的物體上，還有高墜摔斷小腸的。以上的這些損傷可以直接造成小腸的挫傷、挫裂傷、穿孑L、撕裂、扭轉(zhuǎn)梗阻、腸系膜264

　　血管的破裂所致的供血障礙等。若小腸的損傷致無(wú)法保留而基本切除，將導(dǎo)致吸收功能完全喪失。

　　2.小腸破裂或壞死后有腹痛史，病人表現(xiàn)出劇烈的腹痛、嘔吐、腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。

　　3.損傷后可以大出血，特別是腸系膜上動(dòng)脈斷裂后腹腔出血嚴(yán)重，病人很快就會(huì)進(jìn)入失血性休克狀態(tài)。如果屬于小腸穿孑L、破裂或斷裂的，腸內(nèi)容物可漏滿腹腔，引起毒素吸收性的中毒性休克。腸腔的食物刺激腹膜和腹腔內(nèi)的其他組織器官，引起腹膜炎(如腹腔臟器的嚴(yán)重感染)，也可以出現(xiàn)感染性敗血癥性的休克。 4.體檢時(shí)腹膜刺激征陽(yáng)性，傷者有明顯的腹部壓痛及反跳痛，腹呈板狀。開(kāi)始?jí)和疵黠@的部位就是腸破裂的部位，但隨著較多腸內(nèi)容物流人腹腔，引起廣泛性的腹痛點(diǎn)，固定的壓痛點(diǎn)不明顯。如期出現(xiàn)腸麻痹時(shí)，腸內(nèi)積氣明顯，腸鳴音消失。

　　5.X線及其他影像學(xué)檢查：由于腸破裂穿孑L，腸內(nèi)氣體竄出腸管進(jìn)入腹腔，站立透視或拍氣片可見(jiàn)膈下有多量的游離氣體，這對(duì)確診腸破裂有十分重要的客觀價(jià)值。對(duì)用X線檢查無(wú)法確診的，也可以用相關(guān)的影像學(xué)檢查進(jìn)行進(jìn)一步確診。 6.腹腔穿刺可以抽出血性液體和帶有食物殘?jiān)蚣S便殘?jiān)囊后w。如果按正確的穿刺部位進(jìn)行穿刺抽吸不出腸破裂的內(nèi)容時(shí)，可以用生理鹽水沖洗的方法，即可抽吸到帶有血和食物殘?jiān)幕鞚嵝砸后w。抽出液或灌洗液可以化驗(yàn)出腸內(nèi)容的成分(膽汁和淀粉酶等)。

　　7.剖腹探查可以明確診斷、鑒別診斷及治療，可以直接觀察到破裂的部位、性質(zhì)、大小及范圍等。

　　8.在損傷程度評(píng)定的時(shí)候，鑒定人員一定要觀察傷者腹部原發(fā)性損傷疤痕和手術(shù)疤痕。調(diào)閱醫(yī)院完整的病歷，研究手術(shù)記錄及用藥情況，對(duì)X線片、CT片及各種檢驗(yàn)報(bào)告均應(yīng)調(diào)閱。

　　9.如對(duì)腸破裂有疑點(diǎn)時(shí)，也可以做全消化道鋇餐檢查造影拍片，可以直接了解到小腸手術(shù)切除的存在情況及殘留情況。

　　10.本條款在引用時(shí)，比較難以掌握的就是消化功能完全喪失這個(gè)界定條件，達(dá)到什么程度的消化障礙為完全消化功能喪失，是90%以上，還是80%，有時(shí)在鑒定中不易掌握。條款中規(guī)定為腸功能完全喪失，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題就要研究小腸的消化及吸收功能，小腸功能完全喪失后會(huì)出現(xiàn)什么情況。在手術(shù)的后期傷者必須進(jìn)行腸外供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)來(lái)維持生命，否則是不能引用本條款的。

　　四、吸收不良綜合癥臨床表現(xiàn)

　　1.血液檢查：多數(shù)為大紅細(xì)胞性貧血，也有為正常紅細(xì)胞性或混合性(大紅細(xì)胞、低血紅蛋白)貧血。血清中鉀、鈉、鈣、鎂均可降低。血漿白蛋白、脂類及凝血酶原也可降低。嚴(yán)重病例的血清葉酸、胡蘿卜素和維生素B.：水平也下降。

　　2.糞脂定量測(cè)定> 6g/24h，或脂肪吸收率<95%。

　　3.糞便碘一甘油三酯排出率<5%或碘一油酸排出率<3%。

　　4.右旋木糖吸收排出試驗(yàn)：(25g法)Sh內(nèi)尿中排出量為3·4.5g為可疑異常，<3g者可肯定為小腸吸收不良。(5g法)5h內(nèi)排出量應(yīng)為<1.Og。

　　5.維生素B12吸收試驗(yàn)<7%。

　　6.C-甘氨膽酸呼出試驗(yàn)：由肺呼出CO：和糞內(nèi)C的排出明顯增多，可達(dá)正常人的10倍。

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