一、雙側(cè)腎或孤立腎缺損，致腎功能損害(尿毒癥期)

　　本條款界定得比較明確，無(wú)論傷者原來(lái)是雙側(cè)腎還是孤立腎，但是腎功能都是正常的，這是本條款所規(guī)定的先決條件;當(dāng)損傷后導(dǎo)致腎功能損害，達(dá)到尿毒癥的程度，并且必須用透析的方法來(lái)維持治療。

　　在本條款中比較難以掌握的是損害后達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的尿毒癥的程度，并且要用人工透析的方法來(lái)維持治療。在這里，尿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是客觀(guān)的，有醫(yī)學(xué)上的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)這點(diǎn)不會(huì)出現(xiàn)爭(zhēng)議。但是對(duì)用透析的方法來(lái)維持治療有可能會(huì)出現(xiàn)爭(zhēng)議，因?yàn)椴∪说闹委熞髽?biāo)準(zhǔn)不一樣，同樣的尿毒癥，有的是一周透析一次，有醫(yī)療條件的有可能一周透析二次，但無(wú)論是透析幾次，只要是不進(jìn)行透析治療就一定會(huì)出現(xiàn)尿毒癥的臨床癥狀及客觀(guān)檢查指標(biāo)。所以對(duì)此條款的掌握上，一定要有生化的檢查結(jié)果作為是否適用透析來(lái)作為替代治療的確定標(biāo)準(zhǔn)。

　　本條款規(guī)定的是腎損傷后所出現(xiàn)的腎功能障礙，所以在司法鑒定中要牢牢把握腎損傷這一中心問(wèn)題，因?yàn)橛卸喾N原因都可以引起腎功能損害，有疾病性的，也有中毒性的，也還有家族遺傳性的。有時(shí)不太重的損傷結(jié)果引起了腎功能損害，這就要科學(xué)判斷損害與結(jié)果之間是否存在必然的因果關(guān)系。

　　為了對(duì)損傷后的腎功能障礙有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，將腎損害后的腎功能不全介紹如下，可以供在司法鑒定中參考。

　　臨床上對(duì)腎功能不全是這樣界定的：腎功能不全是指有輕度氮質(zhì)血癥(在正常欲食下)伴有腎濃縮能力的減退和輕度貧血，如發(fā)生嚴(yán)重感染、水電解質(zhì)紊亂和外科手術(shù)等均可加重腎功能明顯改變，可發(fā)生尿毒癥。

　　單純性腎臟損傷在臨床上并不太多，多是在腎損傷的同時(shí)合并有其他器官的損傷。因?yàn)槟I臟位置較深，受到腰肌、椎體、肋骨和前面的臟器保護(hù)，一般情況下不易受到傷害。但是腎臟也有它自身的特點(diǎn)，腎實(shí)質(zhì)脆弱，包膜薄，一旦受到外界打擊或跌撞時(shí)會(huì)發(fā)生破裂，且易合并其他器官損傷。主要病理表現(xiàn)是出血和尿外滲。腎臟損傷多見(jiàn)于青壯年男性。

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　腎損傷的癥狀與損傷程度有關(guān)，主要癥狀有：

　　1.休克：呈創(chuàng)傷性休克和失血性休克表現(xiàn)，如果在傷后傷者精神很好，沒(méi)有休克的任何癥狀和體征時(shí)，則提示傷者的腎臟損傷不重，屬于輕度腎損傷;傷后出現(xiàn)休克并進(jìn)行性加重，提示傷者腎損傷較重或者合并其他組織器官的損傷;

　　2.血尿：輕度腎挫傷可以有輕微的血尿，大約在二周內(nèi)會(huì)自行中止;重度腎挫傷可以出現(xiàn)肉眼血尿，當(dāng)腎蒂血管橫斷或破裂、損傷性腎動(dòng)脈血栓形成，輸尿管斷裂或被血塊阻塞時(shí)，血尿可不明顯，甚至全無(wú)血尿;

　　3.疼痛：腎包膜張力增加，腎周?chē)浗M織損傷引起患側(cè)腰腹部疼痛，血塊通過(guò)輸尿管時(shí)發(fā)生腎絞痛;

　　4.腰腹部腫塊：腎周?chē)[和尿外滲使局部腫脹，形成腫塊，有明顯觸痛和肌肉強(qiáng)直;

　　5.腹膜刺激征：血液、尿液滲入腹腔或伴有腹部器官損傷時(shí)，出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀;

　　6.傷者可以有體溫升高表現(xiàn)：尿外滲易發(fā)生繼發(fā)性感染，形成腎周?chē)撃[或化膿性腹膜炎，并有全身中毒癥狀。

　　(二)輔助檢查

　　1.腎損傷的X線(xiàn)檢查

　　(1)平片檢查：顯示腎影局限性或全腎輕度擴(kuò)大，輪廓不清，膈肌升高，腰椎凸向健側(cè)，腰大肌陰影模糊或消失。

　　(2)X線(xiàn)造影檢查：通過(guò)排泄性尿路造影，在造影片上可顯示腎功能延緩或消失，腎實(shí)質(zhì)破裂而包膜完整時(shí)，偶見(jiàn)造影劑滲入腎實(shí)質(zhì)及包膜下，顯示不規(guī)則的條片狀、小池狀影。腎臟全層破裂時(shí)，造影劑深入腎周?chē)M織，腎影模糊不清。由于血塊充填腎盂腎盞，可見(jiàn)腎盂腎盞充盈缺損、截?cái)唷ＤI實(shí)質(zhì)血腫壓迫可使腎盂腎盞和輸尿管受壓移位和積水。

　　(3)腎動(dòng)脈造影在腎損傷中的應(yīng)用價(jià)值：腎內(nèi)血腫在動(dòng)脈期顯示為血腫周?chē)馨@狀移位，有時(shí)這些血管可因受壓痙攣而變細(xì)。微血管期血腫區(qū)相對(duì)透光，與鄰近腎實(shí)質(zhì)分界不清。

　　包膜下血腫在微血管期顯示為血腫下方腎皮質(zhì)受壓變平。腎臟斷裂，在動(dòng)脈期表現(xiàn)為斷裂處的腎內(nèi)動(dòng)脈明顯分開(kāi)，可伴有血管痙攣?zhàn)兗?xì)，或可見(jiàn)腎內(nèi)小動(dòng)脈突然中斷;微血期表現(xiàn)為腎臟斷裂為二塊或更多塊的情況常清晰可見(jiàn)，斷端常不甚規(guī)則;如有活動(dòng)性出血，可見(jiàn)造影劑外溢現(xiàn)象。腎動(dòng)脈破裂時(shí)，可見(jiàn)造影劑從動(dòng)脈破裂處外溢，或突然中斷。

　　2.CT檢查

　　CT檢查是診斷腎損傷的一種重要手段，不但能檢查出有無(wú)損傷，還能清晰地將損傷顯示出來(lái)，并能確定損傷的具體部位和損傷程度。對(duì)危重傷者CT可為首選的檢查方法。腎損傷在CT檢查中的表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)，可以在司法鑒定中參考：

　　(1)腎挫傷或腎的不完全撕裂傷及腎內(nèi)血腫在CT檢查中的表現(xiàn)：血及尿外滲到腎間質(zhì)內(nèi)，可觀(guān)察到腎組織內(nèi)呈點(diǎn)狀“泥濘樣”改變，即腎外形增大，腎質(zhì)不均。對(duì)比增強(qiáng)后，局部不能像正常那樣增強(qiáng)，腎實(shí)質(zhì)比正常密度低。

　　(2)血腫在CT中的表現(xiàn)：包膜下血腫及腎周血腫。前者為在腎外周與腎筋膜脂肪之間的潴液，急性血腫常為棱形高密度，局部腎實(shí)質(zhì)受壓變扁。后者在腎前或腎后間隙，為較大的液潴留。新鮮血腫，密度比腎高;血腫液化后，密度比腎低。增強(qiáng)CT掃描，有功能的腎實(shí)質(zhì)明顯增強(qiáng)而血腫不增強(qiáng)。

　　(3)全腎撕裂、斷裂或粉碎在CT檢查中的表現(xiàn)：在不同的層面，腎臟的形態(tài)不一致，有的層面可見(jiàn)到腎臟的裂隙，有的層面沒(méi)有腎影或有部分腎影。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腎臟撕裂處不增強(qiáng)，或部分腎臟增強(qiáng)和對(duì)比劑的外溢影。

　　(4) CT掃描時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)肝脾有無(wú)損傷。

　　3.磁共振檢查對(duì)腎臟損傷價(jià)值更高

　　輕度腎損傷表現(xiàn)為腎皮質(zhì)中斷，如裂紋狀可伴有包膜下或腎周血腫。重度腎損傷可顯示腎臟形態(tài)改變，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)裂隙或腎實(shí)質(zhì)分離，甚至破裂成碎塊。也可顯示腎內(nèi)、腎周血腫和尿外滲。

　　血腫的信號(hào)強(qiáng)度依不同時(shí)期而異，新鮮血腫在T.加權(quán)像上為等信號(hào)，T：加權(quán)像時(shí)，血腫的信號(hào)強(qiáng)度增加，與腎臟的界面清楚。當(dāng)血腫為亞急性時(shí)期時(shí)，信號(hào)強(qiáng)度不均，T.和T：加權(quán)像信號(hào)為外周高、中間低，中間信號(hào)可混雜。包膜下血腫為血腫在腎外周與腎周脂肪之間，呈梭形，局部腎皮質(zhì)呈弧形受壓。腎周血腫限于腎周筋膜內(nèi)，因腎裂傷慢性滲血及滲液。故腎周血腫常為混雜的信號(hào)。尿外滲到腎周間隙產(chǎn)生含尿囊腫，在T.加權(quán)像上為均勻低信號(hào)，T：加權(quán)像上則為均勻高信號(hào)。但大多數(shù)尿囊腫常含有血性成分，而使尿囊腫的磁共振信號(hào)強(qiáng)度發(fā)生變化。

　　4.腎損傷在超聲檢查中的表現(xiàn)

　　腎損傷的超聲診斷主要是觀(guān)察腎周?chē)湍I組織破裂處的血腫存在而得到診斷。腎破裂時(shí)可見(jiàn)腎盂、腎盞回聲光點(diǎn)散亂。腎周?chē)[時(shí)，顯示腎周?chē)械突芈晠^(qū)，呈橢圓形、梭形、新月形或環(huán)形。新鮮血腫可見(jiàn)纖維素飄動(dòng)，陳舊性血腫頗似實(shí)質(zhì)性腫塊。

　　腎臟損傷在臨床分類(lèi)上多數(shù)采用二分法，即開(kāi)放性損傷和閉合性損傷兩大類(lèi)，在司法鑒定的實(shí)踐中還是閉合性損傷為多見(jiàn)。在大量的閉合性損傷中，輕傷能占一半，重傷和輕微傷加起來(lái)也只能占一半。在重傷中構(gòu)成殘疾的約占10%左右。

　　(三)急性腎功能衰竭(尿毒癥期)

　　急性腎功能衰竭是因腎臟嚴(yán)重缺血或腎毒素引起的腎臟功能急劇減退，以突然少尿、無(wú)尿、酸堿平衡失調(diào)、水鹽電解質(zhì)代謝紊亂和氮質(zhì)血癥等為主要表現(xiàn)以及一系列自身中毒癥狀的一組急性尿毒性綜合征。

　　急性腎功能衰竭的病因：常發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)、低血壓、敗血癥、嚴(yán)重感染(包括流行性出血熱)，中毒或應(yīng)用腎毒性藥物的患者，它分為腎前性、腎性、腎后性三型。腎前性一般由于血容量不足(細(xì)胞外液丟失，如嘔吐、泄瀉、皮膚灼傷出血等)或由于排出量減少(如嚴(yán)重心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓、全身血管擴(kuò)張)所致;腎性主要是由于急性腎小管壞死(如腎素中毒、缺血性病變等)或急性腎間質(zhì)病變(如過(guò)敏性、感染性、代謝性、腫瘤性)引起;腎后性多由于梗阻原因(如結(jié)石、膀胱盆腔臟器腫瘤、前列腺疾患、手術(shù)意外、輸尿管檢查等)或膀胱破裂引發(fā)。

　　腎功能衰竭的不可逆期：不可逆也存在至少兩種理解。指腎功能沒(méi)有恢復(fù)的可能，也就是腎臟實(shí)質(zhì)受損，無(wú)論采用任何方法都不可能使腎臟功能恢復(fù)。

　　二、雙側(cè)輸尿管損傷致腎功能損害(尿毒癥期)

　　此條款中的規(guī)定主要是強(qiáng)調(diào)了最終所導(dǎo)致的腎功能損害，并且要達(dá)到尿毒癥期。此條款與上一條款的主要區(qū)別點(diǎn)只是損傷部位的不同，上一條款是腎臟的損害所造成的損害結(jié)果，此條款是雙側(cè)輸尿管損傷所導(dǎo)致的腎功能損害，所造成的結(jié)果大體上是一樣的。

　　輸尿管損傷后遺癥比較多，還有在臨床上比較常見(jiàn)的幾種損傷并發(fā)癥在這里沒(méi)有列出，例如：輸尿管損傷后無(wú)法修復(fù)，腸管代替輸尿管，并且伴有長(zhǎng)期的泌尿系統(tǒng)感染的;一側(cè)輸尿管損傷后瘢痕形成，造成腎盂積水的。由于長(zhǎng)期的腎積水而造成損害，腎損害后的繼發(fā)癥也是相當(dāng)危險(xiǎn)的，有時(shí)可以危害及生命。

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　排尿障礙主要是指的外傷后所出現(xiàn)的排尿異常。這種排尿障礙主要是指有尿排不出，或者是有尿無(wú)法控制排出，有時(shí)排尿不是從尿道口排出而是從體表、肛門(mén)、陰道排出。這里所規(guī)定的排尿障礙，一定是在醫(yī)療終結(jié)之后所不能治愈的后遺癥。 排尿障礙是一種比較嚴(yán)重的后遺癥，這種損傷長(zhǎng)期治療不愈可以出現(xiàn)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。例如后尿道狹窄所致的排尿困難，長(zhǎng)期不愈就可以出現(xiàn)腎積水、腎功能不全或腎功能衰竭、尿毒癥、腎性高血壓等。尿失禁或者尿瘺長(zhǎng)期不愈的可以出現(xiàn)頑固性尿路感染，最終也可以導(dǎo)致腎功能損害。

　　(二)損傷程度評(píng)定要點(diǎn)

　　1.有腹部或后腰部開(kāi)放性或閉合性損傷史，并且是造成了雙側(cè)輸尿管損傷;

　　2.損傷后傷口內(nèi)可流出尿液、血尿，如果屬于輸尿管橫斷時(shí)，可出現(xiàn)無(wú)尿;

　　3.傷后有典型的臨床癥狀，例如有腹痛、腹脹、體溫升高、有腹刺激征，還可出現(xiàn)腰肌疼痛或腰肌緊張;

　　4.尿液漏入腹腔后可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音;

　　5.局部可有肌緊張或有包塊形成，形成的包塊多是尿液和出血，有時(shí)可觸及傷側(cè)腎臟;

　　6.靜脈腎盂造影，尤其是大劑量造影劑的注射，可見(jiàn)造影劑外滲，時(shí)間較長(zhǎng)者可有腎積水;

　　7.腹腔穿刺，抽出液中有血液和尿液(抽出液內(nèi)含尿素，并注意尿素的含量)，如果抽吸有困難時(shí)可以采用腹腔沖洗液檢查，可以檢見(jiàn)有大量的紅血球、肌酐和尿素氮超過(guò)血清水平;

　　8.超聲波檢查可顯示血腫和尿外滲的范圍及程度;

　　9.CT掃描檢查可以確診，并能診斷出輸尿管破裂的部位、破裂口大小及損傷程度，對(duì)于后期的雙側(cè)輸尿管可以出現(xiàn)高度的狹窄或根本不通;

　　10.核素腎圖：有助予診斷;

　　11.染色膀胱鏡檢查，傷側(cè)輸尿管口不排蘭液，蘭液見(jiàn)于尿漏液內(nèi);

　　12.手術(shù)探查可以明確診斷為雙側(cè)輸尿管損傷及后遺癥性的高度狹窄或不通：

　　13.對(duì)于雙側(cè)輸尿管損傷所導(dǎo)致的腎功能損害的認(rèn)定，一定要先有輸尿管損傷史，后出現(xiàn)腎功能損害的臨床癥狀，并且有臨床上的客觀(guān)檢查來(lái)證實(shí);傷者的腎功能損害與外傷有充分的證據(jù)來(lái)證明構(gòu)成因果關(guān)系;

　　14.通過(guò)臨床檢查及相關(guān)客觀(guān)檢查，有充分的證據(jù)來(lái)證明傷者目前的損傷后果已經(jīng)達(dá)到了尿毒癥期。

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