肺損傷致一側全肺切除或者雙肺三肺葉切除

　　本條款的鑒定中主要是對一側全肺切除或者雙肺三肺葉切除的準確性的問題，有時在醫生的手術記錄上并不十分準確，所以要在鑒定時進行影像上的計算。

　　一、損傷致毀損肺須一側全肺切除

　　(一)傷害程度評定要點

　　1.肺挫傷的評定：

　　(1)有胸部擠壓，加減速運動，爆震等損傷史，鈍器撞擊胸部也可以造成肺挫傷;

　　(2)傷后出現呼吸困難、紫紺、咳血或痰中帶血、呈泡沫狀、呼吸音減弱;

　　(3)嚴重的可表現為缺氧、有窒息征象，如果傷者死亡也是死于呼吸和循環衰竭;

　　(4)X線檢查可協助診斷;

　　(5)對嚴重的肺挫傷無法進行修補的有必要進行肺葉或一側肺切除術。

　　2.肺撕裂傷的評定：

　　(1)胸部遭受到直接或間接的暴力損傷，導致肺臟破裂，穿孔;

　　(2)傷后出現持續的咳血、咯血、呼吸困難、紫紺、煩躁不安、肺部干濕羅音;

　　(3)X線檢查見肺野有大片狀高密度陰影，有血胸或氣胸征象，也可以有肺不張;

　　(4)血氣分析中可見血含氧量下降，二氧化碳增多，出現典型的低氧血癥;

　　(5)氣管鏡檢查可以直接看到肺的損傷情況、損傷的部位及程度;

　　(6) CT掃描可以觀察胸腔臟器的其他損傷，例如：心臟、心包、大血管、胸導管、膈肌以及氣管和支氣管的損傷等;

　　(7)如伴有胸內其他重要臟器的損傷時，同時伴有損傷器官的臨床癥狀和體征;

　　(8)開胸手術探查可以明確診斷，對肺臟撕裂傷的部位、程度、血氣胸情況及其他被損傷器官的情況;

　　(9)肺撕裂傷后，常規的治療方法就是進行修補縫合，如撕傷特別嚴重，伴有支氣管撕斷，伴有肺葉挫傷程度較嚴重的，或伴有其他情況無法修補的，可以給予被損肺葉或一側肺的切除。 3.肺燒傷、腐蝕傷的評定：

　　(1)有腐蝕性較強的化學制劑吸人呼吸道，這種腐蝕制劑可以是氣態的，多見為液態的;

　　(2)腐蝕性制劑進入呼吸道后有明顯的氣管、支氣管和肺的嚴重損傷、壞死和穿孔;

　　(3)腐蝕劑所經過的途徑有粘膜水腫、出血、潰爛，并有嚴重的酸中毒、堿中毒等;

　　(4)肺的廣泛性損傷，經對癥治療后仍有肺功能障礙Ⅱ級以上，或者肺的穿孔、壞死已無法保守對癥治療的，根據傷情必須進行手術治療;

　　(5)肺損傷后造成肺葉切除或肺修補術的;

　　(6)肺修補術后仍有肺功能不全達Ⅱ級以上，或檢查發現又出現肺不張、肺壞死、肺粘連、肺膿腫、肺纖維性實變等，不作肺葉或肺段切除不足以徹底治愈的;

　　(7)開放性胸外傷，高溫氣體、高溫液體、高溫固體直接損傷到肺臟，造成肺葉再生不能，必須行手術切除的;

　　(8)肺燒灼傷后致使支氣管、肺組織疤痕嚴重攣縮畸形、留下呼吸功能嚴重障礙無法進行對癥治療(非手術治療)，而進行手術切除或修補以及做疤痕松解手術的。

　　4.外傷后肺膿腫形成：

　　(1)胸部有閉合性或開放性外傷史;

　　(2)臨床癥狀早期有畏寒、高熱、咳嗽和胸痛，后期咳出大量膿痰;

　　(3)病變范圍小、位于肺深部時，在早期不易發現肺部陽性體征。病變范圍大，局部叩診呈濁音、語顫增強、呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音或濕羅音;

　　(4)胸部X線檢查：可見有液平面的圓形空洞，膿腫周圍組織有炎性侵潤，鄰近胸膜局部增厚，膿腔壁如為多房性則在X線片上顯示大小不等的透光區或多個小的液平面;

　　(5)支氣管鏡和支氣管造影術對肺膿腫的診斷并非必要，但可以查明支氣管內有無異物和腫瘤，也可以查明是否伴有支氣管擴張;

　　(6)實驗室檢查：血液白細胞計數增高、中性粒細胞增高。痰涂片或細菌培養可發現陽性致病菌;

　　(7)肺膿腫慢性遷延性的、久治不愈、反復發作，造成肺葉病變區的纖維性變、空性性變、惡性變及造成肺功能不全達到Ⅱ級以上的，符合外科手術切除指征的，最終必須施行膿腫切除，根據膿腫大小、形狀和部位，可以作楔形切除、肺局部切除、肺葉切除、肺段切除或一側肺切除。

　　5.胸部損傷導致嚴重肺不張：

　　外傷性肺不張是指損傷后引起的肺組織萎縮。可見肺臟和支氣管的某些損傷后發生，損傷中造成了肺泡破裂、出血、水腫、表面活性物質減少而膨脹不全。也可見于傷后出現氣胸、血胸等肺受壓迫等多種情況。

　　(二)外傷性肺不張實施手術切除，在傷害程度評定時應從以下幾個方面進行： 1.胸部一定要有外傷史，不然就稱不上外傷性肺不張，因為還有其他疾病也可以引起肺不張，因此要做好損傷與疾病的鑒別工作。

　　2.發生肺不張后的突出癥狀就是有胸悶、呼吸困難的自覺癥狀。

　　3.在體檢時可發現呼吸運動減弱或消失，叩診呈濁音或實音，呼吸音消失。心臟和縱隔多數病例可移位。

　　4.X線表現：肺不張的最后確診X線檢查是十分重要的。在X線檢查中可發現兩種情況，一是局限性肺不張：可能因為外傷后肺挫傷，支氣管挫傷后，有多數小的支氣管被粘液阻塞引起多數局限性斑片狀密度增高區。肺段不張時呈錐形密度增高區，底向肺外圍，尖向肺門。由于膈肌升高引起的肺底部肺不張，呈長短不齊的橫形條狀密度增高影。

　　5.CT表現：各葉肺不張的CT表現大體與平片相同，CT可以直接顯示不張肺葉體積縮小、密度增高，為一較明確的縮小了的肺葉解剖結構形態，對鄰近肺葉氣腫征的揭示比平片敏感。有時尚可揭示有無支氣管腔的狹窄及相應的腫塊。但對引起肺不張的病因原診斷，最好的方法仍是支氣管造影，尤其是平片及CT均只表現為肺不張而無其他異常征象時，支氣管造影檢查更為重要。

　　6.磁共振表現：無論是由惡性腫瘤導致的，還是由于胸部外傷所導致的肺不張，磁共振檢查均能對于不同肺段、肺葉或一側肺不張，都可以根據本身特有的多方位掃描特點，明確其肺不張的具體部位，同時還可以查明其原因。

　　二、肺損傷導致雙肺三葉(大部分)切除

　　在這里主要是如何界定雙肺三肺葉切除，因為在臨床上對肺切除一般采取肺葉切除或者是肺段切除。如果按肺葉切除的或者是按肺段切除的比較好計算切除的多少比例，對肺損傷的切除就按肺葉或肺段計算。

　　在臨床上發生肺損傷做手術切除的一般是急癥，特別是醫生在切除肺臟時并不在意到底切除了多少，有時只是一個大概的估計，并不是十分準確，所以只憑手術記錄來審查肺臟切除了多少并不可靠。建議在司法鑒定時要進行客觀檢查，用CT拍片并計算肺缺失的準確比例。對于本條款的適用上一定要注意切除一半的不能適用本條款。

　　在司法實踐中，肺損傷后按肺葉切除計算也有一定的不確定性，有的并不是切除一個肺整葉，有的只是切除一個肺段或是楔形切除，在不能準確計算切除多少的情況下也可以用計算機計算或影像學計算，只要是計算出缺失大部分的(三分之二以上的)也可以類推性按肺三葉切除進行鑒定。

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