本條款中規(guī)定了兩個鑒定內(nèi)容，一個是腹部損傷導(dǎo)致腸瘺，另一個是腹部損傷導(dǎo)致尿瘺，這兩種損傷后果只要具有一個就可以適用本條款鑒定。在鑒定時要注意的是腹部損傷，無論是在腹部的任何部位受傷，只要是損傷后果出現(xiàn)腸瘺或是尿瘺的，就可以適用本條款鑒定。

　　腸瘺或尿瘺只是傷后的一個損害癥狀，并沒有要求一定是永久性后遺癥，只要是傷后出現(xiàn)腸瘺或是尿瘺，在醫(yī)療期內(nèi)不能治愈的，就可以適用本條款鑒定。因為出現(xiàn)腸瘺或尿瘺的必定要手術(shù)治療，所以在醫(yī)療終結(jié)后有可能治愈，此種情況也是本條款的適用范圍。

　　如果損傷后出現(xiàn)腸瘺或尿瘺有嚴重并發(fā)癥，并且出現(xiàn)嚴重功能障礙的，可以根據(jù)后遺癥的程度結(jié)合本鑒定標準中的相關(guān)條款規(guī)定進行鑒定。因為本條款并不是對后遺癥的鑒定，只是對損傷后的腸瘺或尿瘺進行鑒定。

　　在醫(yī)學(xué)上尿外滲與尿瘺是有區(qū)別的，一般情況下尿外滲要比尿瘺輕一些，所以在司法鑒定中要進行區(qū)別。如果本標準中沒有規(guī)定尿外滲條款的，也可以類推適用本條款鑒定。

　　一、腹部損傷后腸瘺

　　本條款中的腸瘺包括腹腔內(nèi)的各段腸管，例如十二指腸、空腸、結(jié)腸及結(jié)腸中的直腸和乙狀結(jié)腸等。不包括食管、胃及肛門。這些腸管發(fā)生的瘺一定是由于腹部的外傷造成的，與外傷無關(guān)的損傷所造成的腸瘺不能適用本條款進行鑒定。

　　本條款只是規(guī)定了損傷所造成的腸瘺，沒有規(guī)定瘺的大小及程度，也沒有規(guī)定對腸功能的影響和手術(shù)及其他的并發(fā)癥等。所以只要是腹部外傷所造成的腸瘺，符合腸瘺的臨床診斷標準的就可以適用本條款。

　　下面將外傷性腸瘺的臨床診斷及司法評定要點予以簡單介紹：

　　1.有腸的外傷史，包括開放性損傷和閉合性損傷，注意有無插入傷(包括銳器或鈍性物體的插入)，也有時見于醫(yī)源性損傷。腸系膜損傷可致腸缺血性壞死或穿孔。

　　2.損傷后的臨床癥狀和體征：由于腸內(nèi)含有較多的氣體，超聲波檢查和X線檢查均可發(fā)現(xiàn)有氣腹的特征。

　　3.由于腸內(nèi)有較多的食物殘渣、大便和細菌等，傷后發(fā)生感染的機會特別高，因此傷后可以出現(xiàn)腹膜炎、盆腔膿腫、直腸窩膿腫等，腹膜刺激征也特別明顯。 4.在確診的時候可做腹腔穿刺，抽取漏出液和腸內(nèi)容物進行化驗檢查，如臨床癥狀和體征都很支持臨床診斷，抽不出腹腔積液時，可以用生理鹽水沖洗后再抽吸化驗，抽吸液中含有多量的堿性磷酸酶。

　　5.如在降結(jié)腸段發(fā)生外傷性破裂時，用結(jié)腸鏡檢查可以直接觀察到破裂口及破裂口的部位、大小、特征、數(shù)量、程度等。278

　　6.凡是臨床癥狀及體征都符合臨床診斷的，以上各種檢查又都證實了臨床診斷時，可以剖腹進行探查，最后確診和治療。

　　7.在損傷程度的評定中，鑒定人員都要檢查傷者的腹部造口情況，作為參與評定的技術(shù)鑒定人也應(yīng)該檢查一下患者的瘢痕和造瘺情況。收集傷后所有病史資料及手術(shù)記錄，必要時要調(diào)查取證病理檢驗報告。

　　8.在檢查中可發(fā)現(xiàn)腹部皮膚上腸手術(shù)造口，也就是低位消化道瘺，或有人工肛門，有糞便排出。

　　9.出現(xiàn)低位消化道瘺的情況除外傷之外，還可見于某些疾病的手術(shù)后，例如結(jié)腸癌、直腸癌或其他類的腫瘤等，因此要認真作好鑒別診斷，凡是疾病引起的手術(shù)造瘺皆不符合本條款的評定范圍。

　　10.如果患者原來就患有結(jié)腸或直腸的疾病，但確實又遭受到外傷，兩種或多種因素同時存在時，屬于多因一果性質(zhì)的，此種情況下就應(yīng)分析損傷與疾病之間的因果關(guān)系，作出科學(xué)公正的鑒定意見。

　　二、腹部損傷后尿瘺

　　對于此條款的理解與適用可以參考以上外傷性尿外滲條款中的相關(guān)內(nèi)容。此條款是尿瘺，這種尿瘺從臨床上講可能要比尿外滲重一些，但是也并不是絕對的，有的尿瘺經(jīng)過治療結(jié)局較好，而有的尿外滲結(jié)局并不比尿瘺輕。

　　臨床上的尿瘺類型有多種，有腎損傷性尿瘺、輸尿管損傷性尿瘺、膀胱直腸瘺、膀胱陰道瘺，另外還有會陰部的尿瘺等。有的尿瘺的尿液流人體內(nèi)的，也還有的尿瘺流到體外的。在本條款的規(guī)定中可以明確一個問題，就是臨床上能符合尿瘺的診斷，又是損傷所造成的，在本鑒定標準中沒有相近的條款符合鑒定的，就可以適用本條款。

　　(一)發(fā)生的原因

　　通過臨床上的總結(jié)，發(fā)生尿瘺的主要原因有以下幾種：

　　1.手術(shù)損傷：是最常見的原因。多見于下腹部或盆腔手術(shù)。

　　2.外傷性損傷：主要是槍傷或刀器刺害傷。損傷可直接造成輸尿管穿孔、割裂或切斷。鈍性腹部損傷很少累及輸尿管。非貫穿性損傷并不多見，多發(fā)生于車禍、高處墜跌。這種鈍性損傷大多是腎盂輸尿管連接部的撕裂或離斷，車禍或墜跌時腰椎過分側(cè)屈或過度伸展，被認為是輸尿管撕脫的可能原因。在這類暴力影響下，本來有一定活動余地的腎臟向上移位，而相對固定的輸尿管被強烈牽拉，造成腎盂輸尿管連接部撕裂。

　　3.器械損傷：多見于輸尿管插管、輸尿管套石或輸尿管鏡檢查等，但并不多見，往往造成輸尿管穿破或撕脫。

　　4.放射性損傷：放射治療盆腔腫瘤時，有時也會引起輸尿管壁放射性硬化等。放射性損傷的病理特點是引起輸尿管及其周圍組織的充血、水腫及炎癥，最終因為局部瘢痕纖維化粘連而狹窄。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.尿瘺或尿外滲：

　　急性尿瘺或尿外滲，表現(xiàn)為損傷后即時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)傷口漏尿、腹腔積尿、陰道漏尿。如果外漏尿液不能流出體表，可積聚形成腫塊，局部膨隆或腫脹。輸尿管腎盂連接處撕脫時，尿液可積聚于腎旁形成尿液囊腫。

　　慢性尿瘺，最常見的是輸尿管陰道瘺，常發(fā)生于損傷后2—3周。偶見輸尿管皮膚瘺。這是由于輸尿管損傷局部慢性缺血壞死繼而破裂的緩慢病理過程所致。

　　2.感染癥狀：輸尿管損傷后，局部組織壞死，可引起炎性反應(yīng)。有尿漏或尿外滲時亦很快繼發(fā)感染。如果尿漏局限于腹膜后間隙，則臨床表現(xiàn)為體溫升高、腰痛、腰部壓痛等全身和局部癥狀。當尿液漏人腹腔時，則可呈現(xiàn)腹膜炎癥狀。除全身癥狀外，還可出現(xiàn)腹痛、腹部壓痛及一系列胃腸道刺激癥狀。

　　3.無尿：雙側(cè)輸尿管損傷，尤其是雙側(cè)輸尿管斷裂，會產(chǎn)生無尿。應(yīng)注意與創(chuàng)傷性休克后急性腎功能衰竭引起的無尿相鑒別，輸尿管損傷t無尿在傷后即可發(fā)生，而后者有病理發(fā)展過程。

　　4.血尿：血尿并不一定出現(xiàn)，也不一定持續(xù)存在。沒有血尿，并不能排除輸尿管損傷的存在。一旦出現(xiàn)血尿，則要高度懷疑輸尿管損傷。

　　5.梗阻：因炎癥、水腫、粘連導(dǎo)致輸尿管狹窄，引起尿路梗阻。表現(xiàn)為腰痛、腎臟及損傷部位近端輸尿管積水�？赡芾^發(fā)腎臟感染，甚至腎功能損害。

　　(三)輔助檢查

　　1.尿液檢查：若有血尿，僅提示泌尿系統(tǒng)有損傷，無定位價值。約半數(shù)輸尿管損傷者無血尿，故不能以血尿的有無作為鑒定依據(jù)。無尿者應(yīng)考慮雙側(cè)輸尿管被結(jié)扎或切斷。

　　2.靜脈尿路造影：95%以上的輸尿管損傷都能通過靜脈尿路造影確定，輸尿管誤扎，表現(xiàn)為輸尿管完全梗阻，造影劑排泄受阻或腎盂及輸尿管不顯影;輸尿管狹窄、扭曲或成角可表現(xiàn)為輸尿管不完全梗阻，造影劑排泄受阻，病變上方腎盂及輸尿管可見擴張;輸尿管斷裂、穿孔、撕脫等，可表現(xiàn)為造影劑外滲，損傷部位以上腎盂及輸尿管擴張等。

　　3.逆行輸尿管插管和輸尿管腎盂造影：當靜脈尿路造影不能明確診斷或有疑問時，應(yīng)配合逆行輸尿管插管和逆行造影以提高損傷的診斷率。輸尿管插管至損傷部位受阻，輸尿管及腎盂造影表現(xiàn)為造影劑外溢或梗阻。

　　4.當表現(xiàn)為陰道漏尿時，要與膀胱陰道漏鑒別。

　　5.CT檢查：可顯示輸尿管損傷處的尿外滲、尿漏或梗阻。

　　6.其他檢查：B超檢查可發(fā)現(xiàn)尿外滲和梗阻所致的腎積水;腎圖可顯示結(jié)扎側(cè)上尿路梗阻。

　　(四)診斷

　　有明確的外傷史或手術(shù)史;符合輸尿管損傷的臨床表現(xiàn);實驗室檢查有輸尿管損傷的證據(jù)。對于輸尿管狹窄及狹窄程度可通過靜脈尿路造影而確定。

　　f)腹部損傷引起彌漫性腹膜炎或者感染性休克

　　該條款專指腹部外傷引起的彌漫性腹膜炎或感染性休克，也包括腹腔內(nèi)臟、組織損傷所致的敗血癥。凡是腹腔內(nèi)的組織器官損傷，皆有可能引起彌漫性腹膜炎或感染性休克。例如：胃、腸、膽囊、肝外膽管的全層破裂，肝、脾、胰等器官的完全破裂，腹腔組織器官的一切膿腫，異物滯留，腸梗阻，腸壞死，腸系膜和大網(wǎng)膜的血腫或膿腫，腹壁的一切開放性損傷等，均可以并發(fā)彌漫性腹膜炎或感染性休克。但是對于腹腔內(nèi)器官的損傷已經(jīng)構(gòu)成本標準中規(guī)定的傷害程度等級的，可以適用相關(guān)條款單獨進行鑒定。對于腹腔內(nèi)組織器官的損傷相對較輕，暫時構(gòu)不成傷害程度等級的，如果發(fā)生了彌漫性腹膜炎或者感染性休克的，可以適用本條款鑒定。如果原發(fā)性損傷程度符合較高損傷等級的，要以較高的損傷等級為評定依據(jù)，嚴格遵照重傷吸收輕傷的原則。臨床診斷及傷害程度評定要點如下：

　　1.損傷后并發(fā)腹膜炎，但是一定要發(fā)展為敗血癥，這是適用本條款的原則。

　　(1)有明確的腹部損傷史。敗血癥發(fā)生于原發(fā)性損傷之后，并多繼發(fā)于腹腔器官的穿孑L、破裂和急性腸梗阻、腸壞死;也有的是腹壁穿透傷時腹膜同時受傷。還有一種情況如能查實和認定也可以診斷為腹部外傷性敗血癥：在斗毆中腹部受嚴重的撞擊、擠壓，腹壁軟組織有損傷性皮下瘀血或表皮剝脫，傷后有劇烈的腹疼、腹膜刺激征陽性，隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)板狀腹、舟狀腹，觸壓疼明顯，在排除內(nèi)臟器官損傷的存在時，即可認為是腹膜損傷;由于病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)典型腹膜炎的癥狀及體征，此種情況亦可以認定為外傷性腹膜炎，但是這種腹膜炎一定要發(fā)展為敗血癥，才能適用本條款。

　　(2)創(chuàng)傷引起的腹膜炎表現(xiàn)為突然出現(xiàn)腹痛、腹腔滲出大量液體，腸蠕動停止、嘔吐、失水、腹瀉、虛脫，因感染而出現(xiàn)休克并構(gòu)成敗血癥的臨床診斷，嚴重者可出現(xiàn)猝死。

　　(3)血液檢查白細胞明顯增高，嚴重的也可以出現(xiàn)白細胞過低的情況。

　　(4)腹腔抽出液涂片可查到細菌，細菌培養(yǎng)陽性。構(gòu)成敗血癥的要從血液中培養(yǎng)出致病菌。

　　2.腹腔內(nèi)組織器官損傷后并發(fā)敗血癥，要符合敗血癥的臨床標準。

　　(1)有確證的腹部外傷史，腹腔內(nèi)組織器官損傷在前，敗血癥發(fā)生在后，兩者構(gòu)成因果關(guān)系。其他部位損傷所造成的敗血癥不在本條款的調(diào)整之列。

　　(2)發(fā)病急驟，有惡寒高燒、出汗、脈搏快、體溫波動幅度大、頭痛、全身酸痛等明顯的中毒癥狀。嚴重者可出現(xiàn)神志障礙、譫妄、昏迷及休克。皮膚和粘膜可出現(xiàn)淤斑或出血點，也有的病例可出現(xiàn)皮疹。肝脾可腫大，部分患者可發(fā)生黃疸。

　　(3)白細胞及中性粒細胞明顯升高，常有明顯核左移及白細胞中毒顆粒，酸性粒細胞減少或消失。年老體弱或原發(fā)性損傷嚴重者機體抗力極度下降，或者是革蘭氏陰性細菌感染者，白細胞總數(shù)可以不升高或降低。

　　(4)血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性。

　　(5)認真做好疾病的診斷及鑒別診斷工作，排除因疾病引起的敗血癥。

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