本條款中規定的胃、腸、膽囊、膽道全層破裂，須手術治療，是最基本的要求，如果達不到此條件的就不能適用本條款。

　　一、胃全層破裂須手術治療

　　1.上腹部有外傷史，如系開放性損傷時，在上腹部或胃區的相應體表部位有可見性創口，有的病例在開放性創口中可流出胃內容物。

　　吞服有腐蝕性化學藥品制劑的，可見口腔粘膜的燒灼傷。如吞服的腐蝕劑從口角外溢時在口角旁、胸前部的皮膚上有藥物流注痕跡并有燒灼傷痕跡。如屬吞服異物，例如金屬刀剪、玻璃等，口腔、食道有劃破傷痕跡。

　　鈍器打擊、撞擊上腹部的，可以見到胃區的相應位置的皮膚軟組織有擦挫傷痕跡，例如皮下瘀血、表皮剝脫等。

　　2.臨床癥狀：胃損傷后，輕則僅粘膜下血腫，粘膜、漿、肌層破裂，重則全層裂傷或穿孔。胃酸有很強的化學刺激性，如果在飽食后胃有較大破裂口，胃內容物大量進入腹腔，可引起強烈的腹膜刺激，易于發生休克，并出現腹膜刺激癥狀，如腹痛、嘔吐，嘔吐物可為血性。

　　主要體征有上腹部劇痛，壓痛明顯，腹肌強直，呈板狀腹特征。腸蠕動音消失，肝濁音界可能不清或消失，胃管引流出血性物。如單純后壁破裂(胃內容物也可以不流人腹腔)或穿孑L較小，尤其是胃空的情況下，受傷初期全身和腹膜刺激癥狀都可能不明顯。

　　顱腦嚴重損傷的應激性胃潰瘍出血、穿孔，可能同時有膈肌穿孔(下丘腦受損引起的植物神經功能紊亂，通過腹腔神經的分支膈神經叢波及膈肌，引起膈肌局部的血管源性障礙)。

　　3.在胃腸破裂后由于胃腸內容物溢流到腹腔內，玷污了腹內有關相鄰臟器，造成腹腔嚴重感染。例如腹膜炎、膈下膿腫、盆腔膿腫、腸粘連、腹腔器官之間的粘連，經常腹痛，活動受限。

　　4-X線檢查時，可以發現膈下有游離氣體。但也有部分病例可以不出現膈下的游離氣體。據臨床統計，腹腔透視的陽性率只占80%，還有20%的病人沒有膈下游離氣體的征象。

　　5.腹腔穿刺、腹腔灌洗檢查：將抽出液化驗檢查呈酸性，有未消化的食物及脂肪顆粒，顏色呈血性紅色。

　　6.血液檢查：并發腹膜炎后可有白細胞總數及中性粒細胞計數升高。 7.胃鏡檢查：可以明確胃壁損傷性質、程度、破裂口的大小和部位等。 8.剖腹探查：剖腹探查不僅是非常重要的診斷手段，而且也是治療中必須打開腹腔的方法，通過剖腹探查可以查明具體的損傷部位、性質、程度、破裂大小、周圍粘連情況等。

　　9.在損傷程度的評定中要認真作好鑒別診斷。主要是調查清楚傷者既往健康狀況，有無胃病史，特別是慢性胃潰瘍的病史。這個問題是比較容易查清的。

　　其次是向經治醫生調查了解胃破裂或胃穿孔的癥狀和體征，如果有慢性胃潰瘍史，在打開腹腔探查時可以發現破裂或穿孔的部位有潰瘍病灶，病灶周圍有比較嚴重的粘連出現，再從破裂口的形狀、部位分析，一般情況下還是能鑒別出來的。也可以將切除的胃組織送病理科作病理檢驗，通過病理檢驗即可以確定是新鮮外傷性破裂還是慢性胃潰瘍穿孔。

　　10.在調查取證后，確定病人有胃部疾病，但也有明確的損傷事件，此種情況下就更應該科學地作損傷參與度的評定，根據參與度的評定結果，再決定傷害因素與疾病因素的比例大小等。

　　二、十二指腸全層破裂須手術治療

　　1.損傷后的常見癥狀及體征：上腹部或腰部持續性疼痛，伴有嘔吐;多數傷者傷后有嘔血，或胃管引流為血性;有的傷者上腹部可以出現柔軟，但是多數有上腹部固定壓痛、肌緊張及全腹壓痛不明顯的體征;如果傷后有十二指腸血腫時可觸及條狀腫塊，或出現十二指腸梗阻的癥狀。損傷較重的病例可以有十二指腸穿孔、破裂時可出現急性腹膜炎的臨床表現。

　　2.常用輔助檢查：

　　(1)血常規，白細胞計數升高;

　　(2)腹腔穿刺，可以抽出血性液體，有時也可以抽出帶有食物殘渣的液體;

　　(3)腹部X線檢查，有膈下游離氣體。

　　常見并發癥與后遺癥有腹腔感染，十二指腸瘺，十二指腸狹窄、梗阻。常合并腹腔內其他臟器和大血管損傷。

　　三、小腸、結腸全層破裂有手術適應癥

　　1.有確證的腹部損傷史，無論是閉合性損傷還是開放性損傷，皆可以造成結腸或小腸的全層破裂，腹腔內出血及化膿性感染等。

　　2.有的血腫較大時可以出現壓迫腹內空腔器官的癥狀及體征，壓迫嚴重時可以出現腸梗阻的癥狀及體征。膿腫形成前有感染經過，有炎性表現，膿腫形成后可以呈現腹腔占位性病變的癥狀及體征。

　　3.損傷后有持續性腹痛，限于局部或累及全腹;伴有惡心、嘔吐。

　　4.腹部壓痛，傷后早期壓痛僅限于局部，以后可出現全腹壓痛;腹部反跳痛及肌緊張。腸鳴音減弱或消失。

　　5.B超可以探及腹腔內血腫及膿腫的存在與否，有明顯的局部性液平段，還可診斷出大小、部位等。

　　6.對出血不止及感染性膿腫的，穿刺或定位穿刺可以抽到腹腔內的血液、血腫內的血液及膿腫腔內的膿液。

　　7.對上述的損傷及并發癥，必須進行剖腹探查或手術治療的，方可適用本條款進行鑒定。

　　8.損傷后通過相關的影像學檢查可以確定是小腸、結腸或腸系膜損傷。

　　9.常用輔助檢查：

　　(1)血常規，紅細胞計數、紅細胞壓積下降，白細胞計數升高;

　　(2)腹腔穿刺，可抽出血性混濁滲液;

　　(3)X線檢查，當小腸或者結腸損傷或穿孔后，可有膈下游離氣體。

　　四、膽囊全層破裂須手術治療

　　1.常見臨床表現：

　　(1)右上腹疼痛，向右肩放散;開放性損傷見右上腹部傷口;傷后初期右上腹局部壓痛、反跳痛、肌緊張，很快擴散至全腹;單純性膽囊或者肝外膽管全層破裂，可出現右上腹持續性腹痛，主要由于膽汁流入腹腔刺激所致，引起腹腔炎癥狀 及體征，可有發燒，腹痛持續性加劇，腹肌緊張等;

　　(2)合并周圍臟器損傷時，膽囊、膽總管損傷的癥狀常被其他臟器損傷的癥狀所掩蓋;

　　(3)如屬開放性損傷，可有膽汁從刨口溢出的情況;膽汁外溢被腹膜吸收后，出現皮膚粘膜黃疸，尿深黃色，糞便呈白陶土色。

　　2.實驗室檢查：血膽紅素增高，尿膽紅素直接試驗陽性。

　　3.腹腔穿刺或腹腔灌洗檢查：可抽吸出膽汁性液體。

　　4.剖腹探查：肝外膽管損傷及膽囊損傷常伴有十二指腸、胰腺和大血管損傷，剖腹探查可以明確診斷。

　　5.常用輔助檢查： (1)血常規檢查; (2)X線膽管造影; (3)B超。

　　五、結腸全層破裂須手術治療

　　臨床診斷及損傷程度評定要點：

　　1.腹部有開放性或閉合性外傷史。

　　2.傷后出現腹痛、嘔吐等癥狀。

　　3.腹部腸鳴音減弱或消失，腹腔移動性濁音陽性，可出現休克，中晚期可有嚴重中毒現象。

　　4.結腸破裂早期腹膜刺激征不明顯，易并發細菌性腹膜炎。

　　5.X線檢查見膈下有積氣。

　　6.腹腔穿刺或腹腔灌洗可見糞便及腸內容物等。

　　7.剖腹探查可確診，并能確定所損傷的結腸無法保留，必須進行全切除。

　　8.在損傷后并經過手術治療最后導致結腸的全部或部分缺失。在司法鑒定時要有客觀檢查(影像學)確定缺失。

　　六、膽管損傷全層破裂須手術治療

　　1.右上腹部受直接暴力撞擊或銳器刺入。

　　2.-般臨床表現：

　　(1)右上腹疼痛，向右肩放散;開放性損傷見右上腹部傷口;傷后初期右上腹局部壓痛、反跳痛、肌緊張，很快擴散至全腹;損傷輕者可沒有典型癥狀，僅有輕微腹痛;

　　(2)合并周圍臟器損傷時，膽囊、膽總管損傷的癥狀常被其他臟器損傷的癥狀所掩蓋。

　　3.常用輔助檢查：

　　(1)血常規檢查時，白細胞總數及中性粒細胞可能要升高;

　　(2)X線膽管造影，可以發現有膽管損傷，并能發現屬于全層破裂程度;

　　(3)B超，可以比較準確地診斷膽管損傷類型;

　　(4)也可以根據臨床上的需要使用相關的影像學檢查。

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