重度智能減退或者器質(zhì)性精神障礙，生活完全不能自理

　　在此條款中有以下幾個(gè)鑒定要點(diǎn)：第一個(gè)就是受傷的部位要在顱腦的部位或是其他損害因素導(dǎo)致的腦損害。第二個(gè)一定要是器質(zhì)性損傷，功能性損傷不在此條款范圍內(nèi)。第三個(gè)是損傷后要致使智能損傷程度達(dá)到重度或器質(zhì)性精神障礙。第四個(gè)損害結(jié)果要達(dá)到生活完全不能自理。以上的四個(gè)要件都要具備，缺一不可。在這里有一點(diǎn)就是損傷后出現(xiàn)重度智能減退或器質(zhì)性精神障礙，兩種損害只有一種即可，但是無論是哪一種都要達(dá)到生活完全不能自理。

　　一、在司法鑒定的時(shí)候應(yīng)嚴(yán)格掌握以下構(gòu)成要件

　　(一)首先是損傷的部位是顱腦這個(gè)重要器官，包括直接損傷和間接損傷，間接損傷可以是缺血缺氧等因素?fù)p害了中樞神經(jīng)。

　　(二)損傷后傷者一定是出現(xiàn)器質(zhì)性精神障礙，而不是短時(shí)間的或功能性精神障礙。

　　(三)智能減退的程度一定要達(dá)到重度的標(biāo)準(zhǔn)。

　　(四)傷后的日常生活能力完全喪失，達(dá)到完全依賴的程度。

　　(五)社會(huì)功能的損害也要達(dá)到重度的標(biāo)準(zhǔn)。

　　(六)言語功能也基本喪失。

　　(七)傷后180天以上癥狀不能恢復(fù)的。

　　在本條款中沒有嚴(yán)格的界定是顱腦的直接損傷還是間接損傷，是中毒還是缺氧，是休克還是損傷并發(fā)癥等。只要是外傷或外界因素導(dǎo)致了顱腦的最終損害，就符合顱腦損傷的定義。

　　如果原發(fā)性損傷是在胸部時(shí)，損傷后造成了胸壓急驟增高、顱內(nèi)出血、呼吸心跳停止，導(dǎo)致大腦長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧，也可以類推參照此條款的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于傷后所出現(xiàn)的智力障礙一定是顱腦的器質(zhì)性損害而不是功能性損害，這也是一個(gè)十分重要的鑒別診斷。有時(shí)腦部的損害可以出現(xiàn)功能性損害的臨床癥狀，有時(shí)也表現(xiàn)為智力短時(shí)間的缺失，所以也作了醫(yī)療終結(jié)時(shí)間的規(guī)定，也就是經(jīng)過系統(tǒng)的治療180天時(shí)間仍不能恢復(fù)的。

　　智能缺損殘疾在臨床上多見于頭部受傷、藥物中毒、窒息缺氧、腦部的一些疾病及職業(yè)性疾病等。此類病人上述情況出現(xiàn)后，并不是只表現(xiàn)為智能減退或完全缺損，也可以表現(xiàn)為精神障礙、人格障礙和遺忘綜合征等。在該鑒定標(biāo)準(zhǔn)的各個(gè)程度的條款中，只是對(duì)極重度智能缺損、重度智能缺損、中度智能缺損、輕度智能缺損和邊緣智力作了規(guī)定。為了在司法鑒定中能查到更多的相關(guān)資料，下面將比較常見的幾種中毒性和外傷性及疾病性所造成嚴(yán)重的智能障礙介紹如下：

　　該條款中的重度智能缺損是極重度精神障礙的一種，對(duì)于此種損害后遺癥的鑒定，首先是確定診斷，再確定是何種程度，第三是確定與損害事件是否構(gòu)成因果關(guān)系，是直接因果關(guān)系還是間接因果關(guān)系，是一因一果還是多因一果等，最后也還要明確是外傷性、疾病性、中毒性還是相互混雜的情況。

　　如果患者所出現(xiàn)的重度的智能缺損與損害事件在發(fā)生的時(shí)間上有緊密的聯(lián)系，并且這種損害后遺癥從病理上和發(fā)病機(jī)制上是完全可以造成這種結(jié)果，就可以鑒定為直接的因果關(guān)系。

　　在損傷程度的評(píng)定中所出現(xiàn)的智能障礙，有相當(dāng)一部分是藥物中毒造成的，多見于用錯(cuò)藥，誤用藥，重復(fù)過量用藥和病人住院期的服藥自殺等。其他原因主要有：有的是在工作環(huán)境中接觸有毒有害物質(zhì)，也有的是在外科手術(shù)治療時(shí)所出現(xiàn)的麻醉意外，顱腦手術(shù)中失誤，呼吸道阻塞和大腦長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧等。

　　二、臨床智力障礙的三種表現(xiàn)形式

　　(一)急性癥狀消退后迅速出現(xiàn)進(jìn)展性智力障礙。

　　(二)急性期后接近完全恢復(fù)，再逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)征象及智力障礙。

　　(三)昏迷幾周后部分恢復(fù)，遺留無動(dòng)性緘默癥或某些神經(jīng)系統(tǒng)征象，然后緩慢衰退。

　　智能是一個(gè)復(fù)雜的概念，其含義包括既往獲得的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，以及運(yùn)用這些知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)來解決新問題、形成新概念的能力。智能活動(dòng)與思維、記憶和注意密切相關(guān)。記憶和注意是智能活動(dòng)得以進(jìn)行的前提。當(dāng)記憶力減退，注意力不集中時(shí)，智能活動(dòng)難以進(jìn)行。

　　智能必須在解決某種問題的過程中才能表現(xiàn)出來，并因問題的不同需要不同的能力，如表現(xiàn)為理解力、計(jì)算力、分析能力、創(chuàng)造力等。在臨床上根據(jù)一個(gè)人的計(jì)算能力、記憶能力、運(yùn)用數(shù)字、詞匯、圖形等概念能力、解決現(xiàn)實(shí)問題能力來測(cè)查智能水平。所以在作傷害程度等級(jí)鑒定的時(shí)候一定要綜合檢查和測(cè)驗(yàn)，特別是對(duì)于重度的智能缺損者更應(yīng)檢查全面，從全方位來確定被鑒定人是否達(dá)到了真正的不同程度的智能缺損標(biāo)準(zhǔn)。

　　三、智能缺損臨床分型

　　智能缺損可表現(xiàn)為全面性的或部分性的智能減退，程度嚴(yán)重時(shí)稱為完全缺損。臨床上主要有兩種類型：

　　第一種是先天性智能低下。精神醫(yī)學(xué)上也稱之為先天性智能發(fā)育不全，或精神發(fā)育遲滯。這類不在本條款鑒定之列。

　　第二種是后天獲得性癡呆。此種病人的大腦發(fā)育已經(jīng)基本成熟，智能發(fā)育也正常，就是各種有害因素對(duì)大腦造成器質(zhì)性損害，造成智能嚴(yán)重障礙，也就是對(duì)發(fā)育完好的智力造成破壞，變成一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的癡呆病人。多見于腦炎后遺癥、老年性癡呆、腦動(dòng)脈硬化性精神病、麻痹性癡呆、腦外傷后器質(zhì)性損害、中毒性損害、大腦長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧等。最常見的表現(xiàn)是記憶力減退，經(jīng)常遺忘，計(jì)算力削弱，理解力減弱，對(duì)周圍事物不能進(jìn)行正確的分析判斷和綜合，對(duì)主要的、次要的、本質(zhì)的、非本質(zhì)的，都不能加以區(qū)別。缺乏對(duì)周圍環(huán)境和本人的認(rèn)識(shí)能力和批判態(tài)度，學(xué)習(xí)和工作表現(xiàn)困難，嚴(yán)重時(shí)生活不能自理或完全自理。

　　根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度，一般把癡呆分為兩大類型：

　　(一)全面性智能減退。又稱彌散性智能減退，在這類病人中，大腦的病變主要呈現(xiàn)為彌散性器質(zhì)性損害，智能障礙較為嚴(yán)重，如智能明顯減退，精神活動(dòng)遲緩，定向力喪失，情感淡漠，原來性格特點(diǎn)喪失，并常伴有固定的欣快癥。病人缺乏對(duì)疾病的分析和判斷能力(即自知力)。全面性智能減退多見于中毒后遺癥、嚴(yán)重腦外傷后遺癥和腦長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧所造成的智能減退。

　　(二)局限性智能減退。又稱部分性智能減退或病灶性智能減退(有的臨床參考書上稱為不完全癡呆或輕、中度癡呆)。這類智能減退由于病變所侵犯的只是某些限定的區(qū)域，例如大腦血管的組織周圍，因而使智能產(chǎn)生部分的障礙，如記憶力減退，理解力削弱，分析和綜合能力困難等。但其人格的基本特征一般保持相對(duì)良好，主動(dòng)接觸，情感是活躍的，并具有一定的判斷和自知力，定向力也比較相對(duì)完整。病人能主動(dòng)敘述自己的情況，本人的某些技術(shù)知識(shí)，特別是職業(yè)技能仍能較好的保留，常見于腦動(dòng)脈硬化性精神病，外傷性智能減退。

　　備注：

　　本標(biāo)準(zhǔn)附錄：B.1.1智能(IQ)減退

　　極重度智能減退：IQ低于25;語言功能喪失;生活完全不能自理。

　　重度智能減退：IQ25—39之間;語言功能嚴(yán)重受損，不能進(jìn)行有效的語言交流;生活大部分不能自理。

　　中度智能減退：IQ40—54之間;能掌握日常生活用語，但詞匯貧乏，對(duì)周圍環(huán)境辨別能力差，只能以簡(jiǎn)單的方式與人交往;生活部分不能自理，能做簡(jiǎn)單勞動(dòng)。

　　輕度智能減退：IQ55~ 69之間;無明顯語言障礙，對(duì)周圍環(huán)境有較好的辨別能力，能比較恰當(dāng)?shù)呐c人交往;生活能自理，能做一般非技術(shù)性工作。

　　邊緣智能狀態(tài)：IQ70—84之間;抽象思維能力或者思維廣度、深度機(jī)敏性顯示不良;不能完成高級(jí)復(fù)雜的腦力勞動(dòng)。

　　臨床醫(yī)學(xué)對(duì)日常生活能力的喪失及社會(huì)功能喪失的程度評(píng)定是這樣規(guī)定的： 1.社會(huì)功能損害評(píng)定說明

　　社會(huì)功能損害分度

　　個(gè)人生活 家務(wù)活動(dòng) 學(xué)習(xí)或者工作 社會(huì)活動(dòng)

　　極重度

　　不能自理，完全

　　依賴他人照顧

　　不能

　　不能

　　不能進(jìn)行任何

　　社會(huì)活動(dòng)

　　重度

　　需要他人協(xié)助

　　不能

　　不能

　　不能外出進(jìn)行

　　社會(huì)活動(dòng)

　　中度

　　可以自理

　　可以參加

　　不能堅(jiān)持每天4小時(shí)

　　不愿主動(dòng)外出

　　參加社會(huì)活動(dòng)

　　輕度

　　可以自理

　　可以正常進(jìn)行

　　不能堅(jiān)持每天8小時(shí)

　　可以有選擇參

　　加部分社會(huì)活動(dòng)

　　社會(huì)功能受損

　　可以自理

　　可以正常進(jìn)行

　　可以參加每天8小

　　時(shí)，但效率明顯減低日常社會(huì)活動(dòng)

　　受到一定限制

　　2.日常生活能力評(píng)定說明

　　日常生活能力評(píng)定

　　進(jìn)食、穿衣、

　　個(gè)人衛(wèi)生

　　下床活動(dòng)

　　日常家務(wù)

　　活動(dòng)

　　處理錢財(cái)

　　使用公共交通工具

　　或者上街購物

　　完全依賴

　　完全依賴他人照

　　顧

　　不能

　　不能

　　不能

　　不能

　　明顯依賴依賴他人協(xié)助可以 不能 不能 不能

　　需要幫助可以自理可以獨(dú)立 不能 不能 不能

　　基本自理

　　可以自理

　　室內(nèi)外自由活動(dòng)

　　可以

　　需要他人

　　幫助

　　不能單獨(dú)

　　能力受損有任何一項(xiàng)明顯受損

　　下面再重點(diǎn)敘述一下器質(zhì)性精神障礙的問題：

　　這里主要是指腦功能損害后的精神障礙。精神障礙的臨床癥狀表現(xiàn)很多，無論是哪一種癥狀，只要是能確診為器質(zhì)性的，并且達(dá)到生活完全不能自理的程度，就符合本條款的規(guī)定。

　　在本條款中只是列出了器質(zhì)性精神障礙，沒有強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重程度如何，但是最后一定要達(dá)到生活完全不能自理的程度，這是本條款規(guī)定的本意。關(guān)于生活達(dá)到完全不能自理，可以用本標(biāo)準(zhǔn)后面的附錄中的相關(guān)規(guī)定，也可以用司法鑒定通用標(biāo)準(zhǔn)中的界定條件。

　　(一)器質(zhì)性精神障礙的診斷

　　1.有明確的顱腦損傷伴不同程度的意識(shí)障礙病史，并且精神障礙發(fā)生和病程與顱腦損傷相關(guān)。

　　2.癥狀表現(xiàn)為：(1)意識(shí)障礙;(2)遺忘綜合征;(3)癡呆;(4)器質(zhì)性人格改變;(5)精神病性癥狀;(6)神經(jīng)癥樣癥狀。

　　3.現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰蛏鐣?huì)功能減退。

　　(二)器質(zhì)性精神障礙的分級(jí)

　　對(duì)確診顱腦損傷致器質(zhì)性精神障礙者，采用“精神殘疾分級(jí)的操作性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)定精神障礙程度：

　　1.重度(一級(jí))：5項(xiàng)評(píng)分中有3項(xiàng)或多于3項(xiàng)評(píng)為2分。

　　2.中度(二級(jí))：5項(xiàng)評(píng)分中有1項(xiàng)或2項(xiàng)評(píng)為2分。

　　3.輕度(三級(jí))：5項(xiàng)評(píng)分中有2項(xiàng)或多于2項(xiàng)評(píng)為1分。

　　器質(zhì)性精神障礙的分級(jí)列表

　　社會(huì)功能評(píng)定項(xiàng)目 正常或有輕度異常 確有功能缺陷 嚴(yán)重功能缺陷

　　個(gè)人生活自理能力 0分 1分 2分

　　家庭生活職能表現(xiàn) O分 1分 2分

　　對(duì)家人的關(guān)心與責(zé)任心 O分 1分 2分

　　職業(yè)勞動(dòng)能力 0分 1分 2分

　　社交活動(dòng)能力 O分 1分 2分

　　(三)本標(biāo)準(zhǔn)附錄對(duì)器質(zhì)性精神障礙的界定 B.1.2器質(zhì)性精神障礙

　　有明確的顱腦損傷伴不同程度的意識(shí)障礙病史，并且精神障礙發(fā)生和病程與顱腦損傷相關(guān)。癥狀表現(xiàn)為：意識(shí)障礙;遺忘綜合征;癡呆;器質(zhì)性人格改變;精神病性癥狀;神經(jīng)癥樣癥狀;現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰蛘呱鐣?huì)功能減退。

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