損傷導致植物生存狀態的原因很多，但后果是損害顱腦中樞性神經，在司法鑒定中比較常見的有外傷性、中毒性、缺血缺氧性等。在本標準的此條款中并沒有專指外傷這一種，而是一切損傷所導致植物生存狀態的都是重傷一級。

　　植物生存狀態是一種損害后果，和這種損害后果同樣的還有遷延性昏迷、持續性昏迷、腦死亡及嚴重的腦干損傷等。因為植物生存狀態是顱腦中樞性神經損傷中比較有代表性，所以在本條款中列舉了這一種，如果發生其他類似程度的損傷，同樣可以構成重傷一級。

　　在這里首先對腦干損傷(包括原發性腦干損傷及繼發性腦干損傷)進行敘述，然后再對昏迷的程度、植物生存狀態分別進行敘述。

　　一、腦干損傷(原發性與繼發性)

　　在臨床上及司法鑒定中所見到的腦干損傷大多是一種特殊類型的損傷。損傷的部位主要是在中腦、腦橋、延腦這些部位。損傷除了顱神經核、軀體的感覺和運動傳導束通過外，還有網狀結構和呼吸、循環等生命中樞。因此，這些特殊的部位一旦損傷，傷勢都是十分危重，致死及致殘率都很高。

　　原發性腦千損傷發生后，傷者常出現一系列病理形態的變化，在臨床上也可以只出現腦于損傷的單項臨床癥狀及體征，對于明顯的病理性變化有時可以缺乏，此種情況的在臨床上稱為腦干的功能性損傷。在司法鑒定中也要特別注意，發生這種單項的腦干功能性損傷的，只要是在醫療終結后不能恢復的也要鑒定為腦干損傷。但是這種腦干功能性損傷能否鑒定為重傷一級，還要看其他的相關臨床構成要件。

　　關于繼發性腦干損傷是一種損傷后的并發癥，并不是在損傷當時所造成的。例如損傷性腦水腫、嚴重的腦挫(裂)傷、損傷性顱內出血等。這些情況都可以形成腦疝。由于疝體的占位嚴重并持續的壓迫了腦干器官，造成腦干的損傷，此種情況下在臨床上稱為繼發性腦干損傷。在司法鑒定中繼發性腦干損傷也是比較常見的，所造成的損傷程度要和原發性腦干損傷一樣鑒定。

　　二、昏迷(持續性及遷延性昏迷、植物人狀態、腦死亡)

　　在鑒定中特別強調持續性昏迷的鑒定必備要件。這種必備要件一定是在腦干損傷中所出現的，一不能是腦挫傷，二不能是較短性及間歇性昏迷，并且一定要具備去大腦強直這種臨床癥狀及體征。

　　在臨床上將昏迷分為幾個不同的程度，這里主要是指的持續性，也就是臨床上的遷延性昏迷。在其他門類的人體損傷鑒定標準中列有植物人狀態，本標準的條款中用的是“植物生存狀態”這個詞，持續性昏迷基本上就是臨床上所診斷的類植物人狀態，但是持續性昏迷與植物人狀態之間也有一定的區別，持續性昏迷是由于腦干損傷導致的，在本鑒定標準中并非是一種單指的或特定的損傷，其他中毒、疾病、腦挫裂傷及缺血缺氧性的昏迷也可以類推是該條款的本意。

　　植物人狀態是多種損傷及疾病都可以導致，是一種臨床癥狀體征，可以是原發性損傷或中毒，也可以是繼發性損傷或中毒。但是持續性昏迷與植物人狀態都不是腦死亡。

　　三、植物生存狀態

　　處于植物生存狀態的人睜眼若視，貌似清醒，但已經失去了正常人的言語、思維、情感、運動和感覺，而僅僅保留了植物所具有的呼吸、新陳代謝、生長和發育的功能。他們生活在無意識狀態，游離在生死之間。

　　植物人在國際醫學界通行的定義是“持續性植物狀態”。所謂植物生存狀態，常常是因顱腦外傷或其他原因，如溺水、中風、窒息等大腦缺血缺氧、神經原退行性變等導致的長期意識障礙。表現為病人對環境毫無反應;病人雖能吞咽食物、入睡和覺醒，但無黑夜和白天之分，不能隨意移動肢體，完全失去生活自理能力;能保留軀體生存的基本功能，如新陳代謝、生長發育等。

　　有的專家認為，植物人與“腦死亡”有較大的區別。“腦死亡”病人是永遠不可能存活的，其主要特征是自主呼吸停止、腦于反射全部消失。而植物人患者有自主呼吸、脈搏、血壓、體溫可以正常，但無任何語言、意識、思維能力。他們的這種“植物生存狀態”其實是一種特殊的昏迷狀態。因病人有時能睜眼環視，貌似清醒，故又有“清醒昏迷”之稱。

　　近期臨床專家研究認為，喚醒植物人，需要五個感覺通道：即通過大腦接受外界信息的五個感覺通路，包括視覺、聽覺、觸覺、味覺、嗅覺和物理通路來進行。

　　1.常見的臨床癥狀及體征

　　(1)植物人是可以睜眼的，在外表上看似乎呈清醒狀態，實際上是意識喪失，病人沒有任何知覺、思維、情感、記憶、行為等功能。

　　(2)病人無自發性語言，對別人的話也不能理解。

　　(3)對自身的周邊環境完全不能認識。

　　(4)患者的睡眠一醒覺周期可以全部存在或只有部分存在。

　　(5)肢體可以出現無意識的隨意性運動，對疼痛性刺激沒有反應。

　　(6)腦干反射存在，例如瞳孔反射、角膜反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等，這些反射都存在。

　　(7)病人的體溫、呼吸、心跳、血壓均正常，不需要用醫療器械設備支持系統和升壓藥物，這一點是與腦死亡相鑒別的最主要特征。

　　(8)病人的眼球可以活動，有時呈不持續的跟蹤動作，如果眼球能作有目的、持續性的跟蹤動作，這就標志著病情有所好轉。

　　(9)大小便失禁或潴留，長期處于植物生存狀態的病人有時排便功能可以部分恢復。

　　2.植物生存狀態的臨床輔助檢查

　　(1)腦電圖的檢查。對于植物生存狀態的患者使用腦電圖作為診斷的方法是可以的，但是用于確定植物狀態目前尚有一定的爭議。大部分專家認為腦電圖的長程觀察和多次隨訪的意義較常規描記更有臨床價值。

　　(2)腦干誘發電位與體感誘發電位的檢查。一般認為體感誘發電位是診斷植物生存狀態最敏感和較為可靠的指標。主要表現在N14一N20的中樞傳導時間延長和N20波幅降低。有人認為體感誘發電位波形正常，患者的意識有可能恢復，而腦損傷一周后體感誘發電位波形仍消失則為預后不良的可能。

　　(3)腦血流的檢查。植物生存狀態的患者腦血流量明顯比正常人降低，經用顱腦多普勒超聲檢查發現大腦前、中動脈血流變慢，而椎基底動脈的血流相對較好，說明腦干的血液供應較大腦半球好。

　　(4)腦功能代謝的檢查。植物生存狀態的病人腦代謝明顯降低，用正常電子發射CT斷層掃描術檢查植物生存的病人，發現大腦皮層、基底節和小腦的葡萄代謝率降低50%一60%，腦代謝降低最明顯的部位是頂枕葉及額葉正中部位。

　　3.臨床評定要點及診斷標準

　　(1)有明確的頭部外傷史，特別損傷到腦干、延髓的部位易發生植物生存狀態，有時其他腦部外傷后發生嚴重的腦水腫，發生腦疝也可以出現此種情況。另外還有機械性窒息、嚴重缺氧缺血、嚴重中毒等，只要是大腦、小腦、腦干長時間的缺血和缺氧，都可以造成這類腦殘疾后果。

　　(2)應該與腦外傷后遷延性昏迷相鑒別。這兩種腦損害后果是兩個疾病，診斷標準不一樣，但是在損傷程度等級的評定標準上是一樣的，都是重傷一級。這兩種疾病在臨床診斷上即便出現了診斷錯誤，但是損傷程度等級的鑒定標準是不會發生錯誤的。出于科學的嚴謹性，還是應該將其鑒別開來。

　　(3)認知功能喪失，無意識能力，不能執行命令。也就是完全喪失了主動意識和被動意識的功能。

　　(4)保持自主呼吸、血壓和心跳，也就是心肺功能是正常的。

　　(5)有周期性睡眠和覺醒。

　　(6)不能理解語言，也不能表達語言，更不能與他人進行語言交流。

　　(7)能自動睜眼或在刺激下閉眼，這種睜眼可以是反射性的，也可以是自發性的。

　　(8)有時可以有不自主的或無目的眼球和眼瞼運動。眼球通常不能跟蹤靶刺激，但也偶爾可出現視覺追蹤。

　　(9)可以有吞咽動作，咳嗽、咀嚼等反射可存在，瞳孔對光反射、睫毛反射、腱反射可存在。

　　(10)丘腦下部功能及腦干功能基本保存。

　　(11)十分嚴重的病人可長年呈昏睡狀態不醒。

　　4.司法鑒定中的評定要點

　　(1)有較嚴重的頭顱損傷史，這種損傷包括很多內容，有頭部的直接外傷、間接性外傷、中毒、缺氧、職業性損害及內在性疾病等;

　　(2)出現長時間的重度的意識障礙，不能執行命令;

　　(3)保持自主呼吸和血壓，對外界刺激有反應;

　　(4)出現一些神經系統的癥狀和體征，如：一側下肢癱，一側口角歪斜及鼻唇溝變淺等;

　　(5)X線拍片、CT檢查、磁共振檢查，可了解原發性腦損傷的情況。

　　5.昏迷分級

　　格拉斯哥昏迷分級(Glasgow Coma scale，GCS)計分分型

　　表 格拉斯哥昏迷分級

　　睜眼反應(E) 計分 言語反應(v) 計分 運動反應(M) 計分 自動睜眼 4 回答正確 5 按吩咐運動 6 呼喚睜眼 3 交談錯亂 4 對疼痛能定位 5 疼痛睜眼 2 用詞錯亂 3 能躲避疼痛 4 不睜眼 1 語義不明 2 刺激時肢體屈曲 3 不能言語 1 刺激時肢體過伸 2 不能運動 1

　　E+V+M計分多少與傷情輕重關系如下：輕型：13 ~15分，傷后昏迷在20分鐘內;中型：9—12分，傷后昏迷20分鐘—6小時;重型：6—8分，昏迷在6小時以上：極重型：3~5分，昏迷在6小時以上。

　　觀察項目評分 觀察項目評分 觀察項目評分

　　自動睜眼4

　　肢體異常屈曲 3

　　上述反射消失 l

　　睜言語呼喚后睜眼反應 3反肢體直伸 2

　　無抽搐 5

　　眼

　　動

　　痛刺激后睜眼反應

　　2應

　　肢體無反應

　　1

　　局限性抽搐

　　4

　　作

　　對疼痛刺激無睜眼反應

　　l

　　正常

　　5

　　抽

　　搐

　　陣發性大發作

　　3

　　有定向力 5瞳遲鈍 4連續大發作 2

　　言

　　對話混亂

　　4孔

　　光

　　兩側反應不同

　　3

　　松弛狀態

　　1

　　語

　　不適當的用語

　　3反

　　應

　　大小不等

　　2

　　正常

　　5

　　反

　　應

　　不能理解語言

　　2

　　無反應

　　l

　　自

　　周期性

　　4

　　無言語反應

　　1

　　全部存在

　　5 發

　　性

　　中樞過度換氣

　　3

　　能按吩咐做肢體活動

　　6

　　腦

　　干

　　睫毛反射消失

　　4

　　呼

　　吸

　　不規則/低呼吸

　　2

　　運肢體對疼痛有局限反應 5反角膜反射消失 3無 1

　　動

　　肢體有屈曲逃避反應

　　4射

　　眼腦及眼前庭反射消失

　　2

　　上述七大項的總分為35分，最壞為7分，最好為35分。 四、腦干損傷的客觀檢查

　　(一)CT檢查表現

　　腦外傷后用CT檢查總體上有較高的價值，但是腦于損傷在CT的檢查中比較難以顯示，所以在檢查中沒有發現腦干部位病灶的并不能說明沒有損傷。但是如果使用高分辨率的CT裝置，因掃描時間短、層面薄，用它檢查就能發現有局限性低密度影，或者可以伴有點狀、片狀高密度影，以及橋池、橋小腦腳池變窄，第四腦室變小推移等間接征象。如果用CT追蹤檢查可以發現損傷后的萎縮，顯示出腦干部位有密度減低，周圍的腦池增寬等征象。

　　(二)磁共振檢查表現

　　在臨床上如果用CT檢查沒有發現腦于損傷時，則可以使用磁共振檢查的方法進行確診。因為用磁共振檢查不會受到后顱凹骨折偽影的干擾，再結合受傷史，磁共振檢查能比較準確地反應腦干的病理改變，對局部的出血，局部的軟化灶及水腫都能檢查出來。所以對于腋干損傷的臨床輔助檢查選用磁共振方法還是比較好的。對于繼發性的腦干損傷，除了以上的直接征象外，還可以發現一些間接的征象。

　　(三)誘發電位檢查表現

　　腦的誘發電位檢查是指以一定的刺激形式對傷者的感官或神經進行刺激，引起腦部電位改變的腦電檢查。通過誘發電位的檢查，可以確定腦干損害的部位，例如傷者的中腦損害時，聽覺的誘發電位可以是完整的，而皮質體感誘發電位則可以消失;當腦橋損害時，傷者的聽覺誘發電位波峰可以不完整，皮質體感誘發電位消 14

　　失。所以說在臨床上用腦的誘發電位檢查可以確定損傷部位，一是可以明確診斷，二是可以進行鑒別診斷。通過誘發電位的跟蹤檢查也可以觀察傷者的康復情況及預后。

　　在損傷程度鑒定的時候一定要掌握好醫療終結時間，不能在傷后就進行鑒定，原則上要在3到6個月進行，原則上掌握在180天鑒定為妥。

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