直腸破裂，須手術(shù)治療

　　在司法鑒定中適用本條款主要應(yīng)注意兩點(diǎn)：一是須是直腸破裂，其他腸管的損傷破裂不能適用本條款;二是一定要有手術(shù)適應(yīng)癥，也就是必須施行手術(shù)治療。

　　一、發(fā)生直腸破裂的常見原因

　　1.插人性損傷(戳人性損傷)。此種損傷有的是發(fā)生在故意傷害、意外性傷害之中。主要是由尖銳性物體對(duì)直腸所造成的損傷，致其破裂。有時(shí)在直腸十分充盈狀態(tài)下，腳尖用力踢在恥骨上方的下腹部也可以造成直腸全層損傷或破裂穿孔。

　　2.器械性損傷。此類損傷多見于醫(yī)源性損傷，是由于在醫(yī)療檢查或治療的過(guò)程中，動(dòng)作粗暴造成的損傷。例如直腸鏡檢查、直腸用藥等。

　　3.手術(shù)誤傷或手術(shù)中損傷。在直腸活體組織檢查時(shí)，直腸息肉電灼或激光過(guò)深等，均可以造成直腸全層損傷或穿孑L，有時(shí)在直腸內(nèi)手術(shù)或下腹部手術(shù)中也會(huì)誤傷直腸。

　　4.火器傷。如槍彈、彈珠、彈丸、彈片或其他的爆炸物的碎片擊中下腹部的直腸部位時(shí)，造成的直腸全層損傷或穿孔等。

　　5.其他性損傷。食人尖銳的異物后，排泄到直腸部或滯留在直腸部，由于體位的變動(dòng)和直腸運(yùn)動(dòng)所造成的直腸損傷。例如吞人義齒、齒橋、雞骨、魚刺、針頭等。

　　6.同性戀或雞奸有時(shí)也可以造成直腸損傷或破裂。

　　直腸損傷并不是一種十分兇險(xiǎn)的創(chuàng)傷，但是由于直腸的部位特殊，腸內(nèi)有大量的細(xì)菌及糞便，損傷后極易感染，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腹膜炎、敗血癥、蜂窩組織炎、毒血癥等。

　　直腸下端的周圍組織間隙多，有較多的疏松脂肪結(jié)締組織，血運(yùn)又較差，易并發(fā)感染并極易向周圍擴(kuò)散。

　　直腸的前邊是膀胱或子宮，下端貼近尿道、陰道和肛門，直腸的擠壓傷、鈍器性損傷或穿通傷等，最易合并其他器官的損傷。

　　二、臨床診斷及損傷程度評(píng)定要點(diǎn)

　　1.有確證的直腸損傷史。損傷后出現(xiàn)典型的直腸破裂癥狀及體征，出現(xiàn)急性腹膜炎的癥狀及體征。所出現(xiàn)的臨床癥狀及體征的程度與損傷的時(shí)間長(zhǎng)短、穿孑L的大小、穿孔的部位有著密切的關(guān)系。腹膜外直腸損傷無(wú)腹膜炎癥狀，腹痛的程度也不太嚴(yán)重，但傷后感染較重。如合并有其他周圍臟器損傷時(shí)，可出現(xiàn)其他器官損傷的臨床癥狀及體征。

　　2.直腸破裂后從肛管內(nèi)流出血液是直腸損傷的有力證據(jù)。如果有劇烈腹痛和腹膜刺激征時(shí)，則表明有腹膜內(nèi)直腸損傷;若傷后不能排尿，或尿內(nèi)有血和糞便時(shí)，或尿從肛門排出，則表明有膀胱損傷或尿道損傷，也可能是直腸膀胱瘺形成。

　　3.直腸損傷的檢查。直腸損傷后指診是一種最常用的指診檢查，無(wú)論是直腸高位損傷還是低位損傷，在指診時(shí)指套上皆可沾有血污。如果損傷的部位較低，有時(shí)可以捫及到直腸破裂口，可以觸到損傷部位有腫脹且有明顯的觸壓痛。凡是有下列損傷的，皆應(yīng)作指診檢查：

　　(1)尖銳器物刺入肛門內(nèi)疑有內(nèi)部損傷的;

　　(2)肛門撞擊傷，鈍性暴力撞擊肛門后下腹疼痛，肛門出血;

　　(3)下腹部鈍性物體撞擊的撞擊傷，特別是腳尖踢到左下腹部引起的下腹部疼痛不止;

　　(4)骨盆擠壓傷，特別是有骨盆嚴(yán)重分離或骨盆粉碎性骨折的;

　　(5)無(wú)論何種性質(zhì)的損傷或何種部位的損傷，傷后肛門流血的。

　　如果直腸指診陰性，并且有直腸破裂的臨床癥狀及指征，應(yīng)進(jìn)行直腸鏡檢查，但一定要符合直腸鏡檢查的適應(yīng)癥，不然會(huì)加大直腸破裂的程度。

　　4.肛門排便困難，可有便血，呈鮮血狀。

　　5.X線拍片檢查時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)有膈肌下游離氣體。

　　6.腹腔穿刺液或灌洗液可以出現(xiàn)糞便的物質(zhì)成分。

　　7.剖腹手術(shù)探查可以明確診斷。

　　8.損傷部位修補(bǔ)后，可以留下疤痕性狹窄，排便困難，嚴(yán)重的狹窄無(wú)法排便。

　　9.可出現(xiàn)腸粘連。

　　10.如合并有直腸周圍組織器官的損傷時(shí)，可以出現(xiàn)其他器官的損傷癥狀和體征。例如膀胱損傷、子宮損傷、肛門損傷、陰道損傷等，也可以出現(xiàn)膀胱直腸瘺、直腸陰道瘺、腹壁瘺等。

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