腦挫(裂)傷，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征

　　腦挫傷和腦裂傷，這兩者實(shí)為同一個(gè)病理過(guò)程，只是病理程度不同。腦挫傷時(shí)腦皮質(zhì)及髓質(zhì)內(nèi)有點(diǎn)狀出血，可呈密集性，也可以呈散在性分布。腦組織水腫、腫脹、靜脈瘀血，但軟腦膜完整。腦裂傷時(shí)可見(jiàn)腦組織破裂，出血量較多，腦水腫嚴(yán)重，軟腦膜撕裂。腦挫(裂)傷愈合后，因腦內(nèi)血吸收，水腫消失，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，故腦溝較深、增寬、腦室擴(kuò)大，疤痕形成。

　　另外還有腦干損傷及下丘腦損傷也屬于腦挫(裂)傷的一種，只是挫傷的部位不同，引起的癥狀及體征后果不一樣。

　　一、腦挫(裂)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.頭部有明確的撞擊點(diǎn)。

　　2.意識(shí)障礙，時(shí)間多較長(zhǎng)，一般在半小時(shí)以上，長(zhǎng)則可達(dá)數(shù)日、數(shù)月。

　　3.伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫、顱高壓等癥狀的，以劇烈頭痛、煩躁及昏迷為主。

　　4.CT檢查可以明確腦挫(裂)傷的部位和范圍，以及是否合并其他顱內(nèi)異常。

　　5.主要并發(fā)癥及后遺癥：蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦室出血;丘腦下部損傷。

　　二、腦干損傷

　　在本標(biāo)準(zhǔn)的條款中并沒(méi)規(guī)定有腦干損傷，但是在腦挫(裂)傷中可以繼發(fā)性出現(xiàn)腦干損傷，一旦發(fā)生腦出血、腦水腫、腦腫脹時(shí)可發(fā)出現(xiàn)腦疝，腦干也就發(fā)生損害后果。有時(shí)腦挫(裂)傷也可以直接發(fā)生腦干損傷。所以在這里一并將腦于損傷介紹如下：

　　主要診斷依據(jù)

　　1.明顯頭部旋轉(zhuǎn)損傷或甩鞭損傷。

　　2.多有嚴(yán)重的意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)較慢。雙瞳孔大、小多變。生命體征不穩(wěn)定。受損嚴(yán)重者，病人可長(zhǎng)期昏迷。

　　3.磁共振或CT檢查可反映腦干的形態(tài)變化，判斷腦干的出血水腫等。

　　4.原發(fā)性腦干性損傷是指外傷時(shí)由于外力方向與腦中心點(diǎn)有夾角，致使腦于扭轉(zhuǎn)、牽拉、撞擊形成的損傷。繼發(fā)性腦干損傷是指顱內(nèi)血腫，局限性腦組織水腫、腫脹，造成腦干受壓形成的損傷。腦干損傷的病死率及重殘率較高。

　　三、下丘腦損傷主要診斷依據(jù)

　　1.頭部受到直接撞擊、擠壓。

　　2.臨床表現(xiàn)：(1)意識(shí)障礙：輕者嗜睡或睡眠紊亂，重者呈昏迷狀態(tài);(2)體溫調(diào)節(jié)功能障礙：可出現(xiàn)中樞性高熱，或體溫不升，或體溫忽高忽低;(3)尿崩癥：每日尿量4000ml以上，尿比重1.005以下;(4)自主神經(jīng)功能紊亂：血壓波動(dòng)不穩(wěn)，呼吸淺快或淺慢。嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血或穿孔;(5)內(nèi)分泌功能失調(diào)：血糖持續(xù)性升高，多飲多尿等。

　　3.尿常規(guī)見(jiàn)尿比重下降。

　　4.CT檢查或磁共振檢查有助于診斷。

　　5.下丘腦損傷常與彌漫性腦挫(裂)傷/或腦干損傷并存，出現(xiàn)特有的下丘腦綜合征。丘腦下部損傷系重癥顱腦損傷，死亡率高。

　　四、可以出現(xiàn)不同程度的生命體征

　　(一)一般傷者在損傷后立即出現(xiàn)昏迷，面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸深而慢的迷走神經(jīng)興奮癥狀，以后轉(zhuǎn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，例如血壓升高、脈搏加速、呼吸一般多無(wú)明顯改變，只有在出現(xiàn)繼發(fā)性腦病變，如顱內(nèi)出血、嚴(yán)重的腦水腫、腦急劇受壓，以致延髓血液循環(huán)障礙時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)明顯的生命體征的改變。

　　(二)如損傷后出現(xiàn)繼發(fā)性腦受壓，例如腦水腫、顱內(nèi)繼發(fā)性血腫形成時(shí)，血壓可升高，脈搏緩慢有力，有時(shí)脈搏可慢至60次以下/分鐘。

　　(三)如顱內(nèi)壓繼續(xù)增高，延髓缺氧越來(lái)越嚴(yán)重，其代償機(jī)能衰竭，血壓可迅速下降，脈搏也變得細(xì)弱而快，呼吸不規(guī)則，可以出現(xiàn)陳施二氏呼吸或?yàn)榭於鴾\的呼吸，這是傷情十分危險(xiǎn)嚴(yán)重的表現(xiàn)。

　　(四)較嚴(yán)重的腦挫傷，由于大量破裂的血球及壞死腦組織被吸收，傷后可能有中度發(fā)燒，多于數(shù)日后恢復(fù)正常。

　　(五)中樞性高燒不退：如果傷后病人持續(xù)高燒不退，多在39C以上，可能是丘腦下部損傷引起，此種情況的臨床上稱(chēng)為中樞性高燒。

　　五、傷后可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征

　　(一)局灶體征可有偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙，同向偏盲和局灶性癲癇等。

　　(二)一側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷，則在對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱和錐體束征。

　　(三)損傷靠近矢狀竇時(shí)，出現(xiàn)下肢癱瘓;損傷靠近大腦外側(cè)裂時(shí)，則出現(xiàn)中樞性面癱和上肢癱。

　　(四)當(dāng)優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦半球的相應(yīng)功能區(qū)受損時(shí)，可產(chǎn)生各種類(lèi)型的失語(yǔ)(但急性期傷者昏迷時(shí)，此項(xiàng)體征不易查出)。

　　(五)在頂葉、顳葉、枕葉損傷累及視皮質(zhì)或視放射時(shí)，可出現(xiàn)同向偏盲或象限盲癥狀(此項(xiàng)檢查在傷者昏迷中不易查出)。

　　(六)腦外傷性癲癇發(fā)作：腦外傷所致的癲癇發(fā)作多為運(yùn)動(dòng)區(qū)的局部受損或血循環(huán)障礙所致，此種癲癇發(fā)作與腦挫裂傷的晚發(fā)性癲癇有所區(qū)別。

　　腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)還有腦膜刺激癥狀和體征：外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，紅細(xì)胞破壞后形成膽色質(zhì)，引起化學(xué)性刺激，頭痛加重，頸項(xiàng)強(qiáng)直明顯，克氏征陽(yáng)性等，可持續(xù)1周左右，以后腦脊液內(nèi)血液的吸收，癥狀逐漸減輕或消失。對(duì)頸項(xiàng)強(qiáng)直伴有體溫升高、血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加顯著者，要排除顱內(nèi)感染。

　　六、臨床診斷及傷害程度評(píng)定要點(diǎn)

　　顱腦損傷在臨床上可分為原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)，原發(fā)性形成于受傷當(dāng)時(shí)，有嚴(yán)重腦震蕩、腦挫傷、腦裂傷和神經(jīng)纖維的撕裂傷;繼發(fā)性腦損傷形成于損傷后的一段時(shí)間內(nèi)，但這一段時(shí)間不能太長(zhǎng)，要與原發(fā)性腦損傷在時(shí)間上有緊密的聯(lián)系，能構(gòu)成因果關(guān)系，例如腦水腫出血和血腫、積液、感染化膿、腦軟化等。關(guān)于遠(yuǎn)期的腦損傷后遺癥在以下的有關(guān)條款中還要做詳細(xì)論述。本條款只包括腦損傷后的近期并發(fā)癥或者并發(fā)癥。

　　在損傷程度評(píng)定的時(shí)候，既要抓住主要的損傷后的臨床癥狀與體征，也要注意到損傷后的并發(fā)癥或并發(fā)癥。在評(píng)定的時(shí)候還要認(rèn)真的鑒別診斷，作出損傷與疾病的因果關(guān)系的鑒定。

　　(一)腦挫裂傷的臨床診斷及評(píng)定 1.有確證的顱腦損傷史;

　　2.傷后意識(shí)障礙較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，意識(shí)恢復(fù)后多有頭痛，腦激惹及功能障礙;

　　3.常有較明顯的自主神經(jīng)功能紊亂且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，主要有呼吸、脈搏、血壓和體溫的波動(dòng);

　　4.傷后立即顯示神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;

　　5.繼發(fā)性腦水腫和/或出血可使傷后早期癥狀加重;

　　6.CT掃描、磁共振、誘發(fā)電位等臨床輔助檢查，可以進(jìn)一步確診。

　　(二)腦外傷后癱瘓的評(píng)定

　　1.有明確的顱腦損傷史，腦外傷的性質(zhì)屬腦挫傷、腦裂傷、顱內(nèi)各種血腫等;

　　2.傷者外傷前身體健康，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，外傷后出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)功能的減弱或消失，應(yīng)能與疼痛或骨關(guān)節(jié)病損而引起的肢體活動(dòng)受限，或由錐體外系病損導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)不靈活相區(qū)別;應(yīng)能與精神性的緊張癥和癔癥性癱瘓相區(qū)別;

　　3.顱腦損傷后癱瘓不論其癱瘓類(lèi)型如何，均應(yīng)符合上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)癱瘓的特征(上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)是周?chē)窠?jīng))，肌張力呈痙攣性加強(qiáng)、腱反射增強(qiáng)，可出現(xiàn)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)和病理反射，肌肉電興奮性測(cè)定時(shí)無(wú)變性反應(yīng);

　　4.腦外傷應(yīng)有詳細(xì)客觀真實(shí)的病史記錄，有CT檢查和磁共振檢查結(jié)果，受傷部位與癱瘓類(lèi)型應(yīng)有神經(jīng)學(xué)上的聯(lián)系。

　　(三)腦干損傷的臨床診斷及評(píng)定

　　1.有明確的頭部外傷史;

　　2.傷后出現(xiàn)持續(xù)、長(zhǎng)時(shí)間、程度較深的昏迷;

　　3.早期出現(xiàn)生命體征紊亂;

　　4.可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直或激惹現(xiàn)象;

　　5.瞳孔可出現(xiàn)大小不等，光反射消失等;

　　6.腦壓增高或有血性腦脊液。

　　(四)腦外傷后共濟(jì)失調(diào)

　　主要是損傷了小腦，造成小腦的功能障礙。

　　1.有明確的顱腦外傷史，特別是后腦部或后顱凹部的損傷;

　　2.病人出現(xiàn)跨越式步態(tài)，抬腿過(guò)高，手取物時(shí)過(guò)分伸張，不能走直線，不能閉目站立，不能進(jìn)行指對(duì)指運(yùn)動(dòng)等。

　　3.CT掃描、磁共振檢查能明確診斷為小腦部位的損傷。

　　另外還有腦外傷后失寫(xiě)癥;腦外傷后失讀癥;腦外傷后失用癥;腦外傷后失認(rèn)癥等。

　　(五)腦外傷后CT表現(xiàn)

　　腦挫傷和腦裂傷常相伴發(fā)生，損傷可在著力部或?qū)_部位，以額極、額底、顳極、腦凸面較為常見(jiàn)。病變部位一般較局限，大小不等。

　　腦挫(裂)傷CT的典型表現(xiàn)為低密度腦水腫區(qū)中出現(xiàn)多發(fā)、散在斑點(diǎn)狀高密度出血灶，也可融合。單純的腦挫傷，CT圖像表現(xiàn)為不規(guī)則的低密度區(qū)，邊緣模糊，多位于白質(zhì)。有裂傷出血時(shí)，在低密度區(qū)內(nèi)顯示出小點(diǎn)、片狀高密度影，以傷后數(shù)日明顯。腦挫(裂)傷病變廣泛時(shí)則有明顯的占位效應(yīng)，可使同側(cè)腦室受壓、變窄或閉塞，其余腦室擴(kuò)張、移位，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)偏移，還可伴發(fā)顱內(nèi)血腫(以硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫多見(jiàn))，CT掃描易于辨認(rèn)。隨訪檢查如治療得當(dāng)病灶吸收較快(一般2~3周)，部分病例可遺留邊界清晰的低密度軟化灶。

　　(六)腦損傷的磁共振表現(xiàn)

　　磁共振診斷腦損傷明顯優(yōu)于CT，即使有少量的腦水腫，微量的腦出血，磁共振也能發(fā)現(xiàn)。由于腦出血、水腫的程度不同，磁共振表現(xiàn)各異。如非出血性腦損傷，僅造成局部腦組織水腫，T，加權(quán)象上為低信號(hào)，T：加權(quán)象上為高信號(hào)，水腫明顯時(shí)可顯示占位效應(yīng)。而出血性腦挫(裂)傷，磁共振表現(xiàn)又隨血腫內(nèi)成分的變化，信號(hào)強(qiáng)度而發(fā)生變化。在急性期由于去氧血紅蛋白造成T：縮短，從而在T：加權(quán)象上表現(xiàn)為低信號(hào)，而在T.加權(quán)象上常為等或低信號(hào)，低場(chǎng)強(qiáng)磁共振有時(shí)表現(xiàn)為高信號(hào)。亞急性期去氧血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，使T，縮短，T。加權(quán)象上表現(xiàn)為高信號(hào)，T：加權(quán)象為等或低信號(hào)。慢性期由于高鐵血紅蛋白被稀釋?zhuān)琓：延長(zhǎng)，所以T：加權(quán)象表現(xiàn)為高信號(hào)。有時(shí)在T：加權(quán)象上可見(jiàn)出血灶周邊低信號(hào)環(huán)繞帶，為含鐵血黃素沉著所致。

　　(七)腦干損傷的CT檢查

　　CT檢查腦干損傷比較困難，但用高分辨力的CT裝置，因掃描時(shí)間短、層面薄，用它檢查就能發(fā)現(xiàn)。CT檢查可以無(wú)異常改變，或有局限性低密度影，或伴有狀、片狀高密度影，以及橋池、橋小腦腳池變窄，第四腦室變小推移等間接征象。

　　(八)腦干損傷的磁共振檢查

　　用磁共振檢查不會(huì)受到后顱凹骨折偽影的影響，所以磁共振對(duì)腦干損傷的檢查優(yōu)于CT。

　　(九)顱腦損傷后引起偏癱、單癱(十)昏迷記分法(Gl asgow記分法)略，見(jiàn)本章a)植物生存狀態(tài)中的介紹。

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