椎骨骨折或者脊椎脫位(尾椎脫位不影響功能的除外);外傷性椎間盤突出

　　本條款中的脊椎脫位主要是指脊椎的單純性脫位，也就是比較穩定的脫位，沒有神經的壓迫癥狀。脊椎的骨折在這里主要是指一個椎體的單純性骨折、裂隙性骨折，也包括一個椎體輕度壓縮性骨折(壓縮不足1/3)。椎體的附件骨折因為在《人體損傷程度鑒定標準》中有專門的條款規定，因此不適用本條款。

　　對于外傷性尾椎脫位的，如果《人體損傷程度鑒定標準》中有專門條款規定的，適用該專門條款鑒定，沒有專門條款規定的也可以適用本條款鑒定。尾椎脫位雖然并不嚴重，但是尾椎骨折后后遺癥較多，在司法實踐中這樣的案例也并非少見，本條款僅規定“尾椎脫位不影響功能的除外”，但尾椎的骨折并沒有除外，所以尾椎骨折的仍然可以按椎骨骨折鑒定。

　　“尾椎脫位不影響功能的除外”，這種規定基本上是一個無效的條款，因為尾椎的功能不明確，它在人體中作用的大小及影響功能的程度并沒有一個準確的標尺來衡量。一般的尾椎脫位后都有一定的后遺癥，在騎自行車時就可以感到局部疼痛，在便秘時用力大便時也是影響功能的，所以這種影響功能的規定沒有一個通用標準來判斷，在司法鑒定中不好掌握，所以這種規定沒有實際意義。

　　外傷性椎間盤突出伴周圍軟組織損傷的適用本條款鑒定。在這里強調伴周圍軟組織損傷，主要是要求這種椎間盤突出是外傷造成的。因為在司法實踐中對椎間盤突出的鑒定經常發生爭議，原因是傷者的椎間盤突出有可能是原來就有的，有時通過客觀檢查也無法認定。有很多的椎間盤突出可以沒有任何明顯外傷的原因。在鑒定時如果椎間盤突出的部位沒有伴隨周圍軟組織損傷的，就不能完全認定為外傷性，但是沒有這種周圍軟組織損傷的，也不能完全排除不是外傷造成的。在鑒定外傷性椎間盤突出時，一定要有明確的損傷史，這種損傷和椎間盤突出在時間上有緊密的聯系，又有局部的軟組織損傷的客觀表現，如局部有紅腫、皮下瘀血、明顯的壓痛及椎間盤的特有臨床癥狀及體征等。特別重要的是一定要有影像學上的客觀表現，否則是不能認定為外傷性椎間盤突出。

　　外傷性椎間盤突出，在司法鑒定中始終是個難題，爭議大，結論不統一，所以下文將對此種損傷進行詳細介紹。

　　一、鑒定外傷性椎間盤突出需要注意的問題

　　椎間盤突出是否為外傷所致，是法醫學鑒定的難點之一。椎間盤突出的基本因素是椎間盤的退行性變。隨著年齡增長，纖維環和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄。同時，透明質酸及角化硫酸鹽減少，低分子量糖蛋白增加，原纖維變性及膠原纖維沉積增加，髓核失去彈性，椎間盤結構松弛、軟骨板囊性變。在沒有后縱韌帶支持的纖維環后外側，這些變化更明顯，出現向心性小裂隙。無退變的椎間盤可承受6865kPa壓力，但已退變的椎間盤僅需294kPa壓力即可破裂。

　　二、椎間盤突出的影像學表現

　　1.X線片表現

　　平片可以僅有腰椎生理曲度的改變，也可無陽性發現。平片上出現下列征象時對診斷椎間盤突出有一定的價值：側位片上見下腰段平直;正位上側彎畸形，椎間隙不等寬，凹側窄，凸側寬，前窄后寬等對診斷都有意義。椎體后緣后翅和唇樣的骨質增生。尤其是椎間隙后方椎管骨有游離骨塊，診斷價值大，但是確診診斷還在依賴于造影、CT、磁共振檢查，它們對確定診斷意義更大，且患者易于接受，因此目前應用較多的是后兩種檢查方法。

　　2.CT檢查表現

　　對椎間盤突出診斷出率更高，CT明顯優于脊髓造影。CT的主要表現是：

　　(1)椎間盤突出前：可見椎間盤向四周外膨，超現椎體范圍，以向后為主。

　　(2)椎間盤突出期：椎間盤呈舌狀向后突，可位于中心區，也可以偏向一側。硬膜外脂肪囊受壓變形，甚至消失，神經根受壓，腫脹增粗。碎裂突出的髓核可以形成椎管內的游離體向下延伸。因此，少數突出的髓核并不在椎間盤層面，而是表現為椎管內小的軟組織密度的游離體。

　　(3)椎間盤突出的晚期：突出的間盤髓核壞死、鈣化。可見突出的間盤有高密度鈣化，椎小關節間及椎體中有極低密度的氣體。

　　(4)椎聞盤突出常有椎小關節增生，黃韌帶肥厚等。有的可以見到許莫氏結節，即椎體上下緣半圓形的骨塊損。

　　3.磁共振檢查表現

　　椎間盤突出的CT診斷率很高。磁共振檢查的應用表明它在椎間盤突出的診斷優于CT。由于椎間盤含水量不同及磁共振檢查參數不同，其磁共振影像也有不同。椎闖盤突出時在Tl加權像上矢狀面呈等信號，T2加權像上則為高信號，病變的椎間盤與正常椎間盤相比T2加權像上呈低信號。椎間盤突出的磁共振征象有如下特點：

　　(1)椎間盤后突使脊髓硬膜囊受壓而出現移位，突出的椎間盤位于脊髓和椎體之間。

　　(2)纖維環斷裂。

　　(3)有時可見游離髓核碎片。

　　(4)椎管脂肪線被阻斷。

　　(5)突出的椎間盤上、下可見縱行高信號，系硬膜外靜脈叢受壓而血流變慢所致。

　　(6)可見神經根受壓。

　　(7)硬膜外脂肪囊受壓移位，并壓迫硬膜囊。

　　磁共振在揭示骨質變化方面不如CT。

　　綜上所述，椎間盤突出癥與很多因素有關，在法醫鑒定中，很難準確區分其與外傷的關系。因此在不能明確肯定外傷與椎間盤突出的因果關系時不宜鑒定損傷程度。

　　通過以上的敘述及本條款的規定，解決了外傷性椎間盤突出的一般性問題，有些特殊性問題也還是沒有根本上解決。例如，不是直接打擊腰部所形成的椎間盤突出如何鑒定，此種情況椎間盤突出的部位沒有軟組織損傷，這種情況能否認定是值得研究的。如果傷者是被推倒或是相互扭打后造成椎間盤突出的，椎間盤突出是客觀存在的，但是要認定就是這次摔倒或扭打造成的確有困難。因此，關于認定外傷性椎間盤突出還是個難題。

　　三、脊柱骨折的影像學表現

　　(一)X線片表現

　　根據骨折發生的部位不同分述如下：

　　1.椎體骨折

　　(1)椎體壓縮性骨折：椎體骨折最常見為椎體壓縮性骨折。典型的壓縮性骨折在正位片上顯示為椎體上部塌陷，椎體上緣骨皮質不連續并下凹，椎體兩側或一側邊緣骨皮質有向內凹陷并折斷，可呈銳角。椎體的橫徑可以稍增寬，直徑稍變窄。椎體上部骨質密度增高，骨小梁排列紊亂、結構及皮質邊緣均保持正常。椎體上面的椎間隙和上一個椎體的下緣顯示正常。在側位片上椎體呈楔形改變，椎體的前方變窄，后方較寬，上緣向前下傾斜，骨質有折斷和凹陷現象。骨折時往往看不到明顯的骨折線。也有少數患者椎體呈一致性變扁，而不呈楔形，有時還可以看見斷離的骨折碎片。

　　(2)樞椎齒狀突骨折：在臨床上雖然不常見，但常合并寰樞椎脫位，引起嚴重后果。齒狀突骨折，表現為它的頸部呈橫斷并伴有寰樞椎脫位。

　　2.附件骨折

　　附件骨折可以單獨發生，也可以并發于椎體骨折。其中以橫突骨折最為常見，且最易發生于腰椎。正位片見骨折線經常呈橫斷或斜形。腰椎橫突骨折時，病側腰大肌可因血腫而邊界變模糊。棘突骨折易見于棘突較長的頸椎。正位片上常骨折節向尾側移位而顯示雙棘突緣，此種棘突象并不在同一水平位置，側位上可見橫行或斜行的棘突骨折，最容易觀察。上、下關節突骨折和椎板骨折并發脊椎脫位。常見于下腰部，于斜位片上觀察最佳。一側關節突骨折時常合并旋轉性半脫位，故骨折部的椎間孔將變窄。椎板骨折時折線可為橫行或水平方向，骨折線累及椎間孑L時，因神經根受壓而能出現類似椎間盤脫位的癥狀。對于常規X線檢查難以顯示的環椎骨折、椎體碎裂折突人椎管、脊髓損傷等CT掃描對診斷具有診斷意義。

　　3.克姆氏病

　　克姆氏病是指脊椎在受傷當時平片上并無任何X線改變，半年至一年后在下胸段或胸腰段出現單個或相鄰數個椎體的楔形變，椎間隙可變窄或正常。椎體的邊緣骨質硬化和骨贅增生。有學者認為這是椎體的營養血管受損所造成的。

　　(二)CT檢查表現

　　脊椎創傷后，CT橫斷掃描可以清楚地顯示椎管的完整性和椎體椎板骨折以及骨折移位對脊髓的損傷。另外還能揭示脊椎創傷后椎間盤的突出及椎管內結構損傷的有無。椎管內損傷主要有硬膜囊撕裂和神經根撕脫、脊髓挫傷和水腫、脊髓橫斷、血腫等。

　　四、脊椎脫位的X線影像學表現

　　(一)寰樞椎脫位的X線影像學表現

　　側位片上表現為寰樞椎關節間隙增寬，這里的寰樞椎關節間隙是指環椎前弓后緣至齒狀前面的間隙。正常成人此間隙在2mm以下，超過2.5mm即肯定為脫位;小兒正常間隙在4mm以下，超過4.5mm者肯定有脫位。另外側位片上還可見椎管前后緣連續線前后相錯。正位張口位可見環椎兩側塊與齒狀突的關系失常。正常兩側基本對稱，而脫位時兩側不對稱。但由于正常時兩側可略不對稱，因此它不能單獨作為診斷依據。此外寰樞椎脫位可合并齒狀骨折，觀片時要注意，以免遺漏。

　　(二)胸腰椎脫位

　　X線片表現：胸腰椎脫位側位片上表現為椎體后緣連續中斷，前后錯位。斜位片上可見椎弓及椎小關節骨折等表現。

　　本條款中規定“尾椎脫位不影響功能的除外”，但是為了進行鑒別診斷，故在這里也對尾椎脫位的X線片表現進行敘述：主要表現為側位片上骶尾關節間隙增寬，尾骨向前移位，骶尾骨邊緣連線的自然弧消失，前后錯位。

　　(三)脊椎的前移位

　　在臨床上脊椎的前移位也稱為脊椎滑脫，是指某一節段椎體與下方椎體脫離而向前移位，這種移位可以是外傷導致，也可以是疾病狀態。如果是外傷造成的，在鑒定時可以用《人體損傷程度鑒定標準》中的相關條款進行鑒定，如果沒有專門條款規定的，也可以用類推性規則進行鑒定。

　　X線片表現：主要表現為椎體前移，這是診斷的重要依據。側位片上表現為第五腰椎向前下方移位，脊椎椎體前后緣連續線中斷，前后錯位。脊椎的前移程度可通過測量方法確定。

　　臨床上還有一種“椎弓崩裂”，其X線片表現為：正位片上表現為在環狀椎弓根影的下方見透明裂隙，由內上斜向外下，寬約2mm，邊緣不整及硬化，多見于第五腰椎。側位裂隙位于椎弓后下方，上、下關節突之間，可有硬化邊緣。斜位片顯示椎弓崩裂最佳。在斜位片上，正常椎弓及附件的影像狀似“狗”形，狗嘴為同側橫突，耳為上關節突，眼為椎弓根的斷面，前腿為下關節突，頸部即為椎弓峽部，狗體為椎板，狗的后半部為對側的椎板及上、下關節突。崩裂時“狗頸部”可見一帶狀裂隙，如脖子戴上一個“項圈”稱項圈征，此確定椎弓崩裂的特征性表現。

　　對于“椎弓崩裂”的鑒定可以按《人體損傷程度鑒定標準》中的相關條款進行，如果該標準中沒有相似條款的可以進行類推性鑒定(可以按本條款類推)。

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