本條款中的肝包膜破裂是一個單獨的損傷，在臨床上可以獨立存在，如果在損傷后只傷及肝包膜并破裂的，就適用本條款鑒定。如果損傷嚴(yán)重并伴有肝破裂或是伴有肝功能損害后遺癥的，可以用本標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)專門條款鑒定。

　　肝實質(zhì)內(nèi)血腫直徑2. Ocm以上，只要是沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的，也可以用本條款鑒定。在鑒定時要注意，這種肝實質(zhì)內(nèi)血腫不是包膜下的血腫，如果是肝臟表面的包膜下出現(xiàn)直徑2. Ocm以上的血腫，出血不止時，有可能要進行手術(shù)，所以不能適用本條款鑒定。這里主要指的是肝臟內(nèi)部所出現(xiàn)的局限性小血腫，不需要手術(shù)治療的。但是要注意的一點是，本條款中規(guī)定的損傷性小血腫，實質(zhì)上就是一種輕微的肝損傷，是肝損傷的一種類型。

　　一、肝包膜破裂

　　在本條款鑒定中，主要是指損傷當(dāng)時的情況。如果傷后能確診有肝包膜破裂的，即可適用本條款。如果肝包膜破裂較為嚴(yán)重，實施了修補手術(shù)治療的，本標(biāo)準(zhǔn)中有專門條款規(guī)定的，即用專門條款進行鑒定;如果沒有專門條款規(guī)定的，適用本條款類推鑒定。因為肝包膜不是肝臟的實質(zhì)性組織器官，不能適用肝損傷的鑒定條款。

　　二、肝實質(zhì)內(nèi)血腫直徑2cm以上

　　此條款實際上就是肝臟的損傷，是一種較輕的肝臟損傷。當(dāng)肝臟受到挫傷后導(dǎo)致肝臟實質(zhì)內(nèi)的小血管破裂，形成一個局限性血腫，這種血腫可以逐漸擴大，也可以不再出血而局限為固定性血腫。本條款中沒有另外的附加條件，只要是在損傷后通過影像學(xué)及電生理檢查確診為肝臟內(nèi)的血腫，這種血腫直徑在2. Ocm以上，不需要手術(shù)治療的，就適用本條款。如果血腫擴大，并出現(xiàn)臨床癥狀及體征，必須實施手術(shù)治療的，則不適用本條款。

　　本條款專指肝臟內(nèi)的單純性血腫，不包括肝臟損傷的其他并發(fā)癥。 三、肝破裂的影像學(xué)診斷及鑒別診斷

　　1.肝破裂的臨床類型

　　(1)肝被膜下破裂：即肝被膜完整，肝實質(zhì)表面破裂，血液積于被膜下。

　　(2)肝中央破裂：在肝實質(zhì)內(nèi)形成血腫，常伴有肝動脈、門靜脈和肝內(nèi)膽管損傷。

　　(3)真性肝破裂：即被膜和肝實質(zhì)均破裂，血液和膽汁直接流入腹腔。此類型占肝破裂的絕大多數(shù)。根據(jù)肝損傷程度，有的學(xué)者又進一步將真性破裂分為肝實質(zhì)損毀、肝實質(zhì)離斷傷、肝實質(zhì)挫裂傷及肝的挫滅傷等。肝的實質(zhì)性挫傷又分為單純性挫傷、多發(fā)性挫傷和星狀肝裂傷。

　　2.X線表現(xiàn)

　　X線檢查并非是診斷肝破裂的必要手段，在臨床上一定注意不要因為進行X線檢查而貽誤了生命搶救和緊急治療。

　　(1)透視及腹部平片的檢查所見：①肝影增大。肝臟中央破裂出現(xiàn)血腫，肝影輕度增大，肝臟邊緣部血腫出現(xiàn)，肝局限性突出;被膜下血腫時整個肝影增大;真性肝破裂肝影一般不大，但其邊緣不清。②反射性腸郁張。③右半結(jié)腸及肝曲下移，十二指腸向左下移位。④升結(jié)腸與右脅腹線距加大。⑤腹腔積液征。左側(cè)臥位水平攝片可見左側(cè)腹部出現(xiàn)致密帶狀影。⑥胸部改變。右膈肌升高，運動減弱或消失;胸腔積液，右下肺不張征象;膈肌破裂時，膈頂模糊，還可出現(xiàn)膈疝;有肋骨骨折時，可能有氣胸或血胸。

　　(2)膽系造影：膽管損傷時可見造影劑外溢。

　　3.CT表現(xiàn)

　　肝破裂病情急重，一般不做各種影像檢查，但對病情輕而穩(wěn)定，診斷又不明確，尤其是對被膜下破裂和中央破裂，CT有一定價值。

　　(1)急性肝破裂、肝內(nèi)血腫，CT圖像上表現(xiàn)為肝實質(zhì)內(nèi)團狀高密度，周圍肝質(zhì)可有低密度水腫，局部肝葉膨大。

　　(2)急性肝被膜下血腫，CT表現(xiàn)為被膜下梭形新月狀高密度。

　　(3)隨時間的轉(zhuǎn)移，血腫可由高密度變?yōu)榈让芏取?/p>

　　(4)真性肝破裂，可表現(xiàn)為局部肝緣不清。

　　4.磁共振檢查表現(xiàn)

　　磁共振對肝被膜下破裂及中央破裂血腫的定位、定量、定性準(zhǔn)確，是優(yōu)于其他影像檢查的最好檢查方法之一。在急性期，T.加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像上為高信號;在亞急性期和慢性期，T.和T2加權(quán)像均有高信號強度的表現(xiàn)。軸位、冠狀位和矢狀位三維成像觀察定位，為臨床制定治療方案提供較佳的信息。

　　5.數(shù)字減影血管造影表現(xiàn)

　　肝破裂主要采用選擇性腹腔動脈或超選擇性肝動脈造影，不但可明確診斷，并且能作出定位診斷。造影表現(xiàn)有：

　　(1)造影劑外溢。在外傷后短時間內(nèi)，當(dāng)注射造影劑后，即可以見到造影劑外溢。

　　(2)無血管區(qū)(肝內(nèi)或肝被膜出血)。

　　(3)血腫可使肝動脈分支受壓、移位。

　　(4)肝臟受壓移位(被膜下血腫或肝周圍血腫壓迫肝)。

　　(5)外傷后出現(xiàn)肝動脈閉塞，由于血管損傷所致，而使遠(yuǎn)端血管稀少或出現(xiàn)無血管區(qū)。

　　動脈造影是一種侵入性檢查，損傷較復(fù)雜，只能在一定的條件下施行，不能作為常規(guī)檢查。

　　6.超聲表現(xiàn)

　　B型超聲波檢查不但可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血，而且對肝被膜下血腫和肝內(nèi)血腫的診斷也有很好的幫助。由于肝臟損傷有不同類型，因而有不同的聲像圖表現(xiàn)。

　　(1)肝被膜下破裂時，可見肝被膜下呈現(xiàn)無回聲區(qū)，肝臟局部增大。

　　(2)肝中央破裂，可見肝實質(zhì)內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)或無回聲區(qū)，肝臟大小、形態(tài)可正常。

　　(3)真性肝破裂，肝臟周圍出現(xiàn)無回聲區(qū)，可伴有腹腔游離腹水，同時可見肝實質(zhì)破裂的超聲表現(xiàn)。

　　肝臟實質(zhì)內(nèi)血腫直徑2. Ocm以上，在本條款中是一個硬性規(guī)定，如果小于此標(biāo)準(zhǔn)的不能引用該條款。對于血腫的測量可以用CT或超聲波來完成。

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