a)外傷性青光眼，經治療難以控制眼壓

外傷性青光眼是指眼部的外傷所引發的青光眼。因此，在鑒定為青光眼時首先要注意到眼部有無外傷，這種外傷能否引發青光眼。在鑒定診斷中一定要充分排除原發性青光眼，也就是完全是疾病性質的，與外傷無關。

在確定為青光眼時，一定要完全符合青光眼的臨床診斷標準，不能對眼部稍有一點外傷，傷后眼壓稍有點上升就診斷為青光眼，所以對外傷性青光眼的司法鑒定要嚴謹，決不能擴大化。

對于眼外傷性青光眼，如果傷后經過治療痊愈的，也不能適用本條款進行鑒定。如果外傷性青光眼臨床確診后，用藥物治療能完全控制臨床癥狀，眼壓正常的，此種情況的也不能適用本條款進行鑒定。

青光眼的發生原因是多種多樣的，情況也是復雜的，在診斷為外傷性青光眼時一定要有充分的客觀證據，并做好鑒別診斷，下面將青光眼的發生機制、臨床分類、癥狀特征、診斷要點等情況分別簡要敘述如下。

青光眼主要有原發性青光眼、繼發性青光眼及先天性青光眼之分，但其共同的特征均表現為眼壓過高。本條款主要是指的外傷后繼發的青光眼，這種外傷性青光眼在臨床上用常規的藥物是不能控制的。由于青光眼的發病比較復雜，有很多情況是多因造成一果。有的是原發性青光眼，但是沒有出現臨床癥狀及體征，當外傷后在檢查中發現的，此種情況就要分析發生的要本原因是否與外傷有關。原發性青光眼的發生與外傷一般無關，所以在這里就不再介紹了。

一、繼發性青光眼

繼發性青光眼是由某些眼病或全身疾病，干擾和破壞了房水的正常循環，使房水出路受阻而引起眼壓增高的一種青光眼。其病因比較明確，多累及單眼，一般無家族史，根據高眼壓下房角的狀態，也可分為開角與閉角兩類。

(一)挫傷引起的青光眼

眼球鈍挫傷后，短期內發生的急性眼壓增高，常和大量前房出血或小梁網直接損傷有關。眼內出血包括前房積血和玻璃體積血所繼發的青光眼，特別是后者，由吞噬血紅蛋白的巨噬細胞堵塞小梁，稱溶血性青光眼，由變性紅細胞堵塞小梁則稱血影細胞性青光眼。挫傷眼房水中可發現前列腺素，這可引起眼壓增高及虹睫炎。請注意挫傷導致房角的改變：

1.虹膜根部離斷，此為虹膜根部與睫狀體脫開;

2.房角后退，此為睫狀肌的環形纖維與縱形纖維脫開;

3.小梁損傷，此為小梁上有色素沉著或白色疤痕，有時表面鋪蓋一層透明膜;

4.虹膜周邊前粘連，此種粘連，多形成于外傷后一段時期，原因有前房出血機化，房角后退的晚期虹膜前粘連，晶體半脫位，把虹膜向前推。小梁損傷多數繼發青光眼，虹膜粘連廣泛者才會引起眼壓增高。房角改變主要是房角后退。

此種青光眼在外傷后1—2個月內眼壓不一定高，因為房水分泌受抑制，青光眼多發生于挫傷后3月至數年，此時若不追問外傷史，易誤診為開角型青光眼。房角后退繼發青光眼的機制目前一般認為早期高眼壓是由于前房積血、或外傷性小梁功能損害(睫狀肌與鞏膜突裂開造成)，排出管通透性減退。晚期高眼壓由于繼發性周邊前粘連，小梁蓋有透明樣膜形成。

(二)晶狀體源性青光眼

由外傷(主要是挫傷)引起的繼發性青光眼，有許多情況與晶體脫位有關。有的脫位表現不明顯，只是少許韌帶斷離而晶體無明顯移位，有的是韌帶挫傷后均勻地松弛，晶體向前移位，前房均勻變淺，房角變窄，使用縮瞳藥后虹膜膨隆以致房角閉塞，用擴瞳藥后晶體反而可以后退到原來位置而眼壓下降，有類似于惡性青光眼的表現。以上情況都是比較少見的，常見的幾種外傷性晶體脫位如下：

1.晶體半脫位：挫傷后晶體不對稱地傾斜，玻璃體往往疝脫在晶體與瞳孔緣之間或突人前房。眼壓升高原因：一是晶體前傾前房變淺。另一是瞳孔為晶體或玻璃體阻斷引起虹膜膨隆。但有時晶體只有輕度傾斜，前房只有極小一部分變淺，不足以解釋眼壓升高，此青光眼可能是挫傷反應或其他原因損傷房角所致。

2.晶體向下脫位：如晶體上部懸韌帶斷離，晶體可以向下脫位，并向后翻轉擱置在睫狀體上，瞳孔區不見晶體，玻璃體可以在此處疝脫到前房。

3.晶體全脫位到玻璃體：全脫位一玻璃體的晶體，可以飄浮游動，也可粘著固定在視網膜前，一般多變混濁或變性、鈣化等。通常并不引起青光眼。但有時晶體可以破裂，因晶體物質刺激或過敏引起虹膜睫狀體炎，可以繼發青光眼。必須與晶體溶解性青光眼鑒別。

4.晶體前脫位：晶體向前脫位，嵌頓在瞳孔，引起瞳孑L的完全性阻塞而眼壓急劇上升，有時晶體完全脫位到前房，由于晶體貼于角膜內皮，引起內皮損傷而致角膜水腫。174

(三)色素膜炎引起的青光眼

由陳舊性或急慢性虹膜睫狀體炎繼發青光眼是眾所熟知的。虹膜睫狀體炎致盲原因有很大一部分就是繼發青光眼引起。眼壓升高的基本原因如下：

1.虹膜后粘連和瞳孔閉鎖：最明顯的損害后果是引起的瞳孔閉鎖。由于瞳孔阻塞，后房壓力高于前房而發生虹膜膨隆，周邊前粘連以致眼壓升高。有時虹膜明顯膨隆而眼壓不高或甚而偏低，這提示眼球萎縮，表示睫狀體分泌房水的功能已極度損害，或有廣泛性視網膜脫離。

2.房角粘連及房角功能性損害。有時虹膜膨隆雖經手術而消失，但眼壓卻仍高，此因房角已有廣泛永久性粘連。炎癥的產物及滲出細胞可以堵塞房角的小梁結構而引起眼壓升高，這種機制是復雜的。除了細胞的堵塞外，細胞的溶酶物質，巨噬細胞的活動也可使房角的小梁功能受到永久性損害。這種功能性破壞在房角鏡檢查時是無法辨認的，因此，當發現周邊前粘連雖不多，但仍有繼發青光眼，就應該想到眼壓增高是因小梁功能損害。

在急性虹膜睫狀體炎時由于血液房水屏障的損害，大量滲出及細胞進入房水，但由于睫狀體功能的抑制，眼壓往往并不升高，有時反而降低。眼壓升高多由于房角粘連、瞳孑L閉鎖或虹膜完全后粘連等原因所引起。

(四)視網膜脫離繼發青光眼

有少數視網膜脫離的眼壓是高的，而且此種病人另一眼眼壓也是高的。因而，凡新鮮視網膜脫離眼壓非但不低，反而偏高者，應當想到原先有開角青光眼存在。視網膜脫離病程悠長者，可因視網膜脫離誘發的輕度色素膜炎存在，房水中物質堵塞排出管道，引起眼壓增高。

視網膜脫離手術，如環扎術、鞏膜墊壓術后，因眼內容積減少，脈絡膜滲漏、睫狀體前移，可使前房變淺，房角關閉，導致繼發性青光眼。

視網膜光平術后，可使睫狀體增厚、前移或發生環形脈絡膜脫離，引起房角關閉，眼壓增高。但多為自限性，采取藥物和抗炎治療，可縮短病程。

二、外傷性青光眼的損傷程度評定

(一)外傷性青光眼的臨床診斷

在確診為青光眼的前提下，并排除非外傷性因素。同時，對于眼部鈍挫傷后出現明確致青光眼的外傷性病理基礎，如：前房出血、虹膜根部離斷、晶體脫位、玻璃體積血以及虹膜后粘連、瞳孔閉鎖等。經臨床觀察其病情變化可做出外傷性青光眼的診斷。

(二)臨床診斷中的注意事項

1.對于存在明顯病源性青光眼者，應首先考慮疾病的自然發展。例如：在晶體源性青光眼中存在非外傷性因素。

(1)自發性晶體脫位引起的青光眼。較常見的晶體自發性脫位見于Marfan綜合征等。繼發青光眼者多為晶體嵌于瞳孔堵塞前后房交通而引起。患者常有房角異常，如中胚葉組織較多或梳狀韌帶較多而寬，檢查后可資鑒別。

(2)晶體溶解性青光眼。當內障過熟時間過久，皮質液化，晶體核下沉，晶體囊膜可漏入前房，巨噬細胞被吞噬。巨噬細胞和大分子晶體蛋白阻塞小梁網，使房水循環受阻，引起眼壓急劇升高，繼發青光眼。臨床上易誤診為虹睫炎繼發青光眼。對于外傷與疾病共存者，為確定某一因素在青光眼的形成和發展中起主要作用，可在臨床追蹤觀察病眼的同時，密切關注另一眼的變化，因為疾病所致的青光眼多數情況下是雙側的，有時發展的程度不同步。

在本條款中涉及到“經治療難以控制眼壓”，此種情況的在臨床上稱為難治性青光眼。在臨床參考書上對難治性青光眼的解釋是這樣的：難治性青光眼是指藥物難以控制眼壓、而作常規手術預后不好的青光眼。如，既往濾過性手術失敗的青光眼、青少年性青光眼、無晶狀體眼性青光眼、有較長期用藥史的青光眼、新生血管性青光眼，以及某些繼發性青光眼。這些青光眼之所以難治，是因為存在以下復雜因素：多次手術失敗意味著可能屬于對刨傷有超強愈合反應;青少年多具有肥厚的球筋膜和活躍的創傷愈合反應;無晶狀體性眼的玻璃體可釋放一種成纖維細胞刺激素，促使疤痕形成;新生血管性青光眼術后濾過道常有新生血管及血管性結締組織生長，使其阻塞;炎癥尚未完全平靜的葡萄膜炎繼發性青光眼，術后組織反應強烈，血一房水屏障破壞，纖維連接蛋白和生長因子釋放，可激活成纖維細胞增生，使濾過道瘢痕化。

對于以上所列舉的這些難治性青光眼，眼壓是難以控制的，并能證明這種青光眼是外傷所致，在青光眼的發生上與外傷在時間上有緊密的聯系，通過臨床分析及鑒別診斷可以認定有因果關系的，此種情況的才可以引用本條款鑒定。

b) -眼虹膜完全缺損

本條款規定是外傷造成虹膜根部斷離性完全缺失(不包括部分斷離)。此條款的鑒定主要是依據臨床專科的診斷，如果專科醫生診斷有虹膜的斷離后完全缺失的，才是本條款鑒定的適用范圍。

對于損傷后有明確的臨床診斷，認定為外傷性虹膜根部斷離性完全缺損的，就符合本條款的規定。虹膜的根部在受傷后可以斷離，如果手術治療痊愈的，最后沒有造成虹膜的完全缺失，此種情況就不能引用本條款鑒定。虹膜的完全缺失是一種損傷的結局，是后遺癥，所以在損傷的醫療終結期限內是不能鑒定的。

對于此手術的適應證有以下規定：虹膜根部斷離區域較大，長約3.5 mm，或斷離之虹膜懸垂下來遮住瞳孔，嚴重影響視力的。另一種情況是離斷范圍較大，造成單眼復視。第三種情況是傷眼是病人唯一有用的眼。

如果醫生對虹膜的斷離手術適用證掌握得不好，盲目地實施手術，結果造成傷眼的惡化或失明的，對損害后果不能作為鑒定損傷程度的依據，此種情況的屬于多因一果造成的，在鑒定時要敘述清楚。

c) -眼重度視力損害;雙眼中度視力損害

本條款中有兩個內容，一是一眼重度視力損害，另一個是雙眼中度視力損害。這兩個條件如果有一個達到規定的損害標準的，就可以適用本條款進行鑒定。

視力重度損害的判斷標準：遠視力低于0.1.遠視力等于或優于0.05.也就是所檢查的視力在0. 05 -0.1之間的，達到2級視力損害。

視力中度損害的判斷標準：視力檢查時遠視力低于0.3.遠視力等于或優于0.1.也就是所檢查的視力損害結果在0.1 -0.3之間的，達到1級視力損害。

在對本條款進行司法鑒定時，要注意疾病性的視力損害，有時視力損害是多因一果性質的，在分析視力損害時要注意外傷的形成機制，這種視力損害與外傷一定能構成因果關系。外傷發生在視力損害產生之前，這種視力損害的發生與外傷行為在時間上一定要有緊密的聯系。如果屬于多因一果性質的視力損害，原則上不能直接鑒定損傷程度，要用損傷參與度的原理進行科學的分析鑒定。

d) -眼視野半徑300以下(視野有效值48%以下);雙眼視野半徑500以下(視野有效值80%以下)

在對本條款進行司法鑒定時，要注意對疾病性的視野缺損，有時視野缺損是多因一果性質的，在分析視野缺損時要注意外傷的形成機制，這種視野缺損與外傷一定能構成因果關系。外傷發生在視野缺損產生之前，這種視野缺損的發生與外傷行為在時間上一定要有緊密的聯系。如果屬于多因一果性質的視野缺損，原則上不能直接鑒定損傷程度，要用損傷參與度的原理進行科學的分析鑒定。

在司法鑒定中有時會碰到傷者在外傷后出現視野缺損及視力障礙的混合表現，原則上要以損傷程度高的損傷為鑒定結果，要以重傷吸收輕傷的原則鑒定。如果兩種損傷都符合相同損傷程度的等級時，可以根據本標準總則中的鑒定原則，決定是否晉級或不晉級。

對于本條款的理解與適用也可以參考以上“重傷一級b)一眼視野完全缺損，另一眼視野半徑200以下(視野有效值32%以下)”條款中的相關內容。

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