咽喉部損傷遺留發(fā)聲或者構(gòu)音障礙

　　發(fā)聲或者構(gòu)音障礙是兩個(gè)獨(dú)立的鑒定條款，只要有一個(gè)即可以適用本條款。如果兩個(gè)皆具備的就不能適用本條款鑒定。在司法鑒定中還要注意一個(gè)問題，就是本條款規(guī)定的條件就是咽喉部損傷遺留發(fā)聲或者構(gòu)音障礙，并不是人體的一切損傷所發(fā)生的發(fā)聲或者構(gòu)音障礙，例如中樞性神經(jīng)損傷也可以出現(xiàn)發(fā)聲或者構(gòu)音障礙，此種情況的就不要適用本條款。

　　本條款中的咽喉部受傷后，會出現(xiàn)不同程度的功能障礙，在本條款只將發(fā)聲的障礙或者構(gòu)音的障礙這種情況作為鑒定條件，因?yàn)檠屎聿渴軅罂梢猿霈F(xiàn)很多的功能障礙，例如呼吸困難、吞咽障礙等，如果出現(xiàn)這類障礙的不在本條款鑒定之列。

　　本條款中對咽喉部損傷遺留發(fā)聲或構(gòu)音障礙，并沒有規(guī)定障礙的程度，因此在司法鑒定中比較難操作。如果在司法實(shí)踐中碰到這類案件，只要是達(dá)到醫(yī)學(xué)上規(guī)定的障礙的最低限的，也就是最輕程度的，就可以適用本條款鑒定。但是如果本條款有專門條款對障礙程度有特別規(guī)定的，請用專門條款規(guī)定鑒定。如果沒有專門條款規(guī)定的，都可以用本條款類推性鑒定。

　　發(fā)聲或者構(gòu)音障礙原因是復(fù)雜的，有很多損傷都可以造成發(fā)聲及構(gòu)音障礙，例如舌的損傷或缺損、口腔軟組織的大塊缺損或瘢痕攣縮、鼻腔損傷性閉鎖、外鼻缺損、上顎的損傷及缺損、喉損傷、咽損傷、聲帶損傷等。人體發(fā)聲器官及構(gòu)音器官有很多種共同參與，任何一個(gè)器官損傷后都可以造成構(gòu)音及發(fā)聲的障礙。

　　發(fā)聲器官及構(gòu)音器官損傷后功能障礙，在相關(guān)的章節(jié)中分別作了簡單介紹或涉及，在這里專門對導(dǎo)致發(fā)聲或構(gòu)音障礙的相關(guān)原因作以介紹，供在司法鑒定中參考：

　　一、喉損傷后引起不能恢復(fù)的失音，嚴(yán)重嘶啞

　　喉是頸部的一個(gè)重要器官，它兼有呼吸、發(fā)音、吞咽和括約等多種功能，它的損傷可以直接影響到上述生理功能。另外在喉部外傷時(shí)還可傷及周圍的其他組織器官，特別是損傷到喉神經(jīng)，即可造成該條款中所規(guī)定的聲音嘶啞或失音。

　　(一)喉損傷分類

　　喉損傷按受傷的部位及軟組織損傷的情況，可分為以下四種情況：1.閉合性外傷;2.開放性外傷;3.喉內(nèi)創(chuàng)傷;4.喉部燒灼傷。以上四種損傷所表現(xiàn)的臨床癥狀及體征大致相似，但也有各自的臨床特點(diǎn)。

　　喉的閉合性損傷主要出現(xiàn)喉的粘膜損傷，喉軟骨脫位及骨折等，例如：喉部的挫傷、擠壓傷、繩索勒傷、扼傷等;開放性損傷主要是指包括皮膚、軟組織同時(shí)有破損的喉部損傷，例如頸部的一切銳器傷、爆炸傷、火器傷、咬傷等。

　　喉內(nèi)醫(yī)源性損傷是指喉腔直接受器械的損傷，常見的有氣管插管、喉鏡及支氣管鏡檢查時(shí)所造成的損傷，也有做喉部手術(shù)時(shí)的誤傷。還有刑事傷害案件中的故意用兇器從口腔刺戳咽喉所造成的損傷等;在損傷程度的評定中有機(jī)械性、化學(xué)性、生物性、物理性等。

　　喉部的燒灼傷是指火焰隨呼吸進(jìn)入喉部所造成的燒傷，還有化學(xué)性、腐蝕性物質(zhì)或熱力刺激后引起的局部粘膜水腫、充血或組織壞死。

　　因此，以上四種比較常見的損傷原因、機(jī)理都有明顯的區(qū)別，所造成的損害結(jié)果也各有程度的不同。無論是什么原因所造成的損傷，只要損傷的結(jié)局出現(xiàn)了不能恢復(fù)的失音、嚴(yán)重的嘶啞，就構(gòu)成了不同程度的損傷。

　　當(dāng)喉部受傷后，喉和氣管遭受破壞而出現(xiàn)功能障礙。常見的臨床癥狀有呼吸困難、喘鳴、紫紺、咳血和皮下氣腫，有多數(shù)病人出現(xiàn)聲音嚴(yán)重嘶啞或完全失音等。如果傷者傷后只單純地出現(xiàn)聲音嘶啞或失音時(shí)，很可能是損傷了聲帶或喉返神經(jīng)，根據(jù)損傷的程度不同，可出現(xiàn)不同程度的嘶啞、失音、語言不清、聲音低沉等。

　　在損傷評定的時(shí)候要注意鑒別癔病性失音、偽裝失音，要嚴(yán)格的區(qū)分功能性失音和嘶啞與器質(zhì)性失音和嘶啞。

　　(二)損傷程度評定要點(diǎn)

　　在損傷程度評定的時(shí)候，確定喉部發(fā)聲及構(gòu)音障礙是某次外傷造成的，一定要注意以下幾點(diǎn)，如果沒有以下幾個(gè)構(gòu)成要件，就不可以認(rèn)定為損傷性發(fā)聲及構(gòu)音障礙：

　　1.有明確的頸部損傷史，特別是損傷到咽喉部，如常見的有鈍器傷、銳器傷、火器傷、爆炸傷、燒灼傷、醫(yī)院行手術(shù)操作不當(dāng)性損傷，或手術(shù)全麻狀態(tài)下氣管插管損傷，支氣管插管檢查動作過于粗暴引起的損傷等。還應(yīng)特別注意到頸部其他比較嚴(yán)重的損傷，在其他器官損傷癥狀及體征特別嚴(yán)重的情況下暫時(shí)掩蓋了喉的損傷，當(dāng)病情穩(wěn)定或頸部損傷恢復(fù)后，喉的發(fā)音功能不全才開始顯露出來。

　　2.損傷后喉部或頸部有明顯的疼痛、吞咽時(shí)明顯加重，局部腫脹、瘀血、皮下氣腫、有咳血、聲音嘶啞及吞咽和呼吸困難等表現(xiàn)。

　　3.開放性喉外傷有多量出血、漏氣、有時(shí)嗆咳、咳出的血液星鮮紅色或暗紫色血塊，有時(shí)可帶有泡沫，有呼吸急促、失音，如傷及大血管時(shí)可有失血性休克等癥狀。在喉部燒傷、化學(xué)傷及熱力傷時(shí)，可出現(xiàn)劇烈的咳嗽和繼發(fā)感染等現(xiàn)象。

　　4.部分傷者有典型的呼吸困難癥狀及體征，有上呼吸道阻塞樣喘鳴樣響聲，主要是喉頭水腫造成的。

　　5.喉鏡檢查可發(fā)現(xiàn)損傷的具體部位(見于喉內(nèi)損傷型)，喉粘膜水腫、紅腫、充血或出血，粘膜下瘀血，血腫、聲門狹窄、聲帶活動受限或聲帶呈麻痹狀態(tài)。喉內(nèi)損傷時(shí)，有見喉粘膜潰瘍，白膜及肉芽腫形成。

　　6.電子喉動態(tài)鏡檢查可以確定被損傷的聲帶麻痹癱的類型和程度，以及對確定外傷的范圍和預(yù)后有一定意義。

　　7.X線平片、斷層片可以發(fā)現(xiàn)喉軟骨有無骨折及移位，也可以確定骨折的范圍及程度。喉損傷時(shí)，有時(shí)也可以損傷到胸膜的頂部，對這類的傷者也可拍胸部X線片，檢查有無血?dú)庑丶翱v隔氣腫。

　　8.CT掃描檢查對喉和氣管損傷可提供可靠的診斷依據(jù)。

　　9.必要時(shí)也可以做手術(shù)探查，可以直接發(fā)現(xiàn)喉損傷所造成失音及嘶啞的確切部位和程度。

　　10.在損傷程度評定的時(shí)候往往已是事過境遷，因此要認(rèn)真地收集所有的病歷資料，對傷者急診時(shí)或入院時(shí)的病歷要重點(diǎn)研究，因?yàn)樵疾v記錄一般是真實(shí)的，對后來出院時(shí)醫(yī)生所出具的診斷證明可以參考使用，對醫(yī)源性損傷的案件，要注意有無涂改病歷的情況。

　　11.該損傷應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)期后進(jìn)行損傷程度的評定。對外傷后造成的喉室腔和氣管的疤痕影響發(fā)音或造成聲音嘶啞的，符合再次手術(shù)指征的仍應(yīng)延遲鑒定時(shí)間，給予充分的治療，只有對無法康復(fù)的后遺癥、功能障礙才作出傷害程度的評定和殘疾評定。

　　對外傷后聲音嚴(yán)重嘶啞或失音的，一定要診斷出造成嘶啞或失音的病根所在，例如發(fā)現(xiàn)喉腔內(nèi)疤痕粘連，客觀檢查發(fā)音時(shí)疤痕對聲帶確實(shí)受限，聲帶變形，聲門明顯狹窄或閉鎖等。以上檢查可以用間接喉鏡檢查和支氣管鏡檢查。如果在檢查中發(fā)現(xiàn)聲帶沒有損傷性疤痕，可以作喉返神經(jīng)損傷的檢查。如果一切檢查皆正常，不能認(rèn)定是外傷性失音或嘶啞的，有必要聘請精神專家會診，排除或認(rèn)定癔病性失音的可能性。

　　二、發(fā)聲及構(gòu)音損傷程度的檢查方法

　　(一)構(gòu)音器官功能檢查：主要是通過聽患者說話時(shí)的聲音特征;觀察患者的面部如唇、舌、頜、腭、咽、喉部在安靜及說話時(shí)的運(yùn)動情況以及呼吸狀態(tài);讓患者做各種言語肌肉的隨意運(yùn)動以確定有無異常。

　　(二)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括頻譜分析、肌電圖檢查、光纖腭咽喉內(nèi)窺鏡檢查、電視熒光放射照相術(shù)、氣體動力學(xué)檢查等，其中電視熒光放射照相術(shù)的臨床應(yīng)用日益受到重視。該方法是通過放射學(xué)手段來觀察休息狀態(tài)和發(fā)聲時(shí)口、腭、咽的結(jié)構(gòu)狀態(tài)，并可同時(shí)觀察言語生理和聲學(xué)特征。

　　(三)口腔軟組織損傷導(dǎo)致咀嚼、吞咽和言語功能障礙。口腔范圍的軟組織有很多，有舌、口腔的兩頰周壁，口腔前庭部位的口唇、后咽部等部位損傷皆可出現(xiàn)構(gòu)音不同程度的障礙。

　　(四)顱腦的底部及口腔周圍的神經(jīng)損傷，造成神經(jīng)麻痹失音等。

　　三、傷害程度評定要點(diǎn)

　　對于損傷到發(fā)聲及構(gòu)音功能障礙的相關(guān)器官都要進(jìn)行認(rèn)真的檢查，一定要有器質(zhì)性損傷的存在，損傷后果與原發(fā)性損傷一定要構(gòu)成因果關(guān)系。有的器官損傷從解剖角度與發(fā)聲及構(gòu)音沒有關(guān)聯(lián)性，不能認(rèn)定為造成發(fā)聲或構(gòu)音障礙的原發(fā)性損傷。

　　造成發(fā)聲及構(gòu)音困難的器官損傷有以下幾種：

　　(一)口腔部及咽喉部軟組織損傷的幾種類型

　　1.口腔內(nèi)的組織器官挫裂傷：是較大力量的鈍器傷，有挫傷的特征，也有皮膚和皮下組織的裂開。刨緣不整齊，呈鋸齒狀，裂口較寬闊，伴有紫紅色組織外露，有較大血管、神經(jīng)、筋膜、肌肉的撕裂傷。傷后出現(xiàn)嚴(yán)重的疤痕硬化、疤痕攣縮、疤痕增生、感染后缺損等，都可以出現(xiàn)構(gòu)音不清。

　　2.口腔內(nèi)的組織器官刺傷：頜面部及咽喉部刺傷多由銳器形成，貫通刺創(chuàng)多見，有可見性創(chuàng)口，如果是盲管性刺創(chuàng)時(shí)，只可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)入口。刺創(chuàng)的特點(diǎn)是創(chuàng)口小、創(chuàng)道深，損傷重，出血多，出血可以外流，也可以流人組織內(nèi)或頜面部的竇道口腔內(nèi)，可以傷及神經(jīng)、粘膜、筋膜和腺體，也較易合并化膿性感染。

　　3.口腔內(nèi)的組織器官切割傷：多由銳利器械如刀片或玻璃片等物割裂咽喉部引起。切割創(chuàng)的主要特點(diǎn)是創(chuàng)口大而長，創(chuàng)口裂開，可使血管神經(jīng)和肌肉橫斷。發(fā)生在口腔部的切割創(chuàng)可以把口唇、舌割掉，也可以把兩頰割開穿通，多數(shù)能傷及面神經(jīng)，出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，造成面癱、構(gòu)音障礙等。

　　4.口腔內(nèi)的組織器官撕裂傷：由較大的機(jī)械力量將口腔內(nèi)組織及咽喉部組織撕裂或撕脫。撕裂傷的創(chuàng)口不整齊，帶有挫裂傷的特點(diǎn)，有可見性創(chuàng)口、粘膜損傷較重、出血多、常有肌肉、血管、神經(jīng)、筋膜及骨骼暴露，疼痛劇烈、多有休克發(fā)生。口腔部的撕裂傷多發(fā)生在口唇兩側(cè)的頰部、舌系帶有時(shí)被撕開斷裂。咽喉部的撕裂傷多伴有喉頭損傷。

　　5.口腔內(nèi)及口腔周圍的組織器官砍傷：系用較重的帶有刃面的器械砍擊口腔部及咽喉部形成。如刑事傷害案件或者在工傷中，多見于械器的刀具剁壓形成。此種類型的損傷特征，損傷重、創(chuàng)口多，損傷復(fù)雜，有皮膚傷、粘膜傷、肌肉傷、骨折傷等。損傷的深淺不一，伴有挫裂傷、擠壓傷、銳器切割傷的特點(diǎn)。如發(fā)生在口腔頜面部時(shí)，可有上、下頜骨粉碎性骨折、牙槽骨骨折、牙齒脫落和牙齒折斷等。發(fā)生在咽喉部可以有局部的軟骨被砍斷。

　　6.舌體的咬傷性缺損：特別是咽喉部最易發(fā)生咬傷，動物咬傷常造成局部的大塊組織撕脫或穿透，使深部組織和軟骨暴露。咬傷可以縫合修補(bǔ)，如屬咬掉大塊組織的則修補(bǔ)困難，則可出現(xiàn)發(fā)聲及構(gòu)音障礙。

　　7.發(fā)音器官的火器傷，發(fā)生在口腔部位及頸部的火器傷，損傷都很嚴(yán)重，有貫通、爆裂、異物滯留、挫傷、裂傷等。可傷及局部的組織器官、軟骨、神經(jīng)等，易留下發(fā)聲和構(gòu)音障礙。

　　8.構(gòu)音器官的燒燙傷：當(dāng)患者處于高低溫環(huán)境中，高溫氣體吸入呼吸道后發(fā)生咽喉部及呼吸道燒燙傷，傷后可以留有發(fā)音及構(gòu)音障礙的后遺癥。

　　(二)口腔部及頰部損傷

　　口腔部及頰部損傷造成咀嚼、吞咽和言語的損傷以頰部損傷為最多見，因?yàn)轭a部在顏面部最大，也最貼口腔，只要頰部的軟組織受傷必定要影響到咀嚼和說話的功能。構(gòu)成殘疾的情況多見于以下兩種：

　　1.頰部軟組織全層有較大缺損。洞穿性缺損導(dǎo)致咀嚼、吞咽和言語出現(xiàn)嚴(yán)重障礙;頰部軟組織全層缺損導(dǎo)致咀爵、吞咽、言語重度障礙，須做二期修復(fù)者;頰部軟組織全層缺損造成咀嚼、吞咽、言語顯著障礙，一期可以修復(fù)者。

　　2.口腔粘膜無缺損或缺損較小，而皮膚缺損較多者，需做皮辨移植消滅創(chuàng)面。后期還待進(jìn)一步作整復(fù)治療，造成咀嚼、吞咽或言語功能顯著障礙。

　　(三)口唇部損傷或缺損

　　咀嚼、吞咽、言語受到嚴(yán)重障礙或基本喪失的;口唇或下口唇缺損很少或無缺損，屬于撕裂傷、切割傷、挫碎傷、傷后有感染，在口唇的損傷部位留有增生性疸疤或攣縮性疤痕，直接影響到張口度，對發(fā)聲及構(gòu)音、進(jìn)食皆有影響的。

　　(四)腭部損傷

　　腭部組織缺損太大或其他原因不能立即修復(fù)者，有時(shí)甚至要暫作腭護(hù)救，達(dá)到隔離口腔和鼻腔的目的，須做二次整復(fù)，吞咽、語言和咀嚼功能有嚴(yán)重障礙。

　　腭部組織缺損較小，由骨面分離起將骨膜辨向中部貫通口拉攏縫合者，如果沒有感染如其他并發(fā)癥，預(yù)后吞咽、語言、咀嚼功能有輕度影響。

　　(五)舌損傷

　　舌缺損后，舌的殘留部分會出現(xiàn)萎縮變短，對于舌缺失的計(jì)算不能以脫離舌體的組織計(jì)算，應(yīng)以預(yù)后(結(jié)疤萎縮后)舌體實(shí)際萎縮后的剩余體積為準(zhǔn)。正常舌的體積應(yīng)該到下齒的內(nèi)緣牙根齒槽處。在測量舌體積時(shí)，一定要讓患者舌體放松，在自然狀態(tài)下進(jìn)行測量。舌損傷出現(xiàn)發(fā)聲及構(gòu)音困難是顯而易見的。

　　(六)顳關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直

　　是由于一側(cè)或兩側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)生損傷骨折，最后造成關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維性或骨性粘連，此種情況在臨床上稱為關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直。另一種是損傷發(fā)生在關(guān)節(jié)外的上、下頜間皮膚、粘膜、肌肉或深層組織，稱為頜間攣縮或關(guān)節(jié)外強(qiáng)直。以上兩個(gè)關(guān)節(jié)損傷后出現(xiàn)嚴(yán)重強(qiáng)直和張口困難的，對發(fā)聲及構(gòu)音皆受到影響。

　　(七)周圍性面神經(jīng)麻痹

　　頜面部的損傷極易損傷到面神經(jīng)的分支，損傷后如出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，基本上可以確診。在臨床主要表現(xiàn)為：顏面表情肌群出現(xiàn)癱瘓癥狀。如果損傷到一側(cè)的面神經(jīng)時(shí)，患側(cè)口角下垂，健側(cè)向上歪斜，上下唇因口輪匝肌癱瘓而不能緊密吻合，故發(fā)生飲水、鼓腮、吹氣等試驗(yàn)時(shí)有功能障礙。上下眼瞼不能閉合，前額皺紋消失，不能蹙眉，有時(shí)伴有味覺、聽覺的改變。此種情況的可以出現(xiàn)發(fā)聲及構(gòu)音困難。

　　(八)上、下頜骨及顴骨骨折造成咀嚼、吞咽及言語障礙

　　1.損傷造成上、下頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)及顴骨骨折，骨折后或醫(yī)療終結(jié)之后仍有咬合錯亂、面部外觀變形、出現(xiàn)咀嚼功能及發(fā)音障礙。

　　2.張口受限，下頜運(yùn)動失調(diào)，疼痛，有時(shí)出現(xiàn)吞咽功能受限，由于口腔變形或面顱的幾個(gè)竇腔骨折，出現(xiàn)言語不清等。

　　3.X線拍片可以明確診斷骨折的部位，類型及推測骨折的預(yù)后情況。

　　(九)舌咽、迷走、副及舌下神經(jīng)損傷

　　舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)均起自于延髓，離延髓后的行徑又密切相鄰，合稱為后組顱神經(jīng)，常常同時(shí)受累。舌咽、迷走神經(jīng)損傷，可引起延髓麻痹，出現(xiàn)鼻音、言語不清，甚至完全失音。可出現(xiàn)吞咽困難。有時(shí)嗆咳，重者完全不能吞咽。在疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)軟腭不能上提，一側(cè)癱瘓者可見懸雍垂向健側(cè)移動。咽部感覺和咽反射遲鈍或喪失。舌下神經(jīng)癱瘓：伸舌向患側(cè)歪斜，舌肌萎縮、舌肌纖維震顫。

　　除以上的損傷可以導(dǎo)致發(fā)音障礙外，還有頸部的喉、喉軟骨損傷也可以造成發(fā)音功能障礙：

　　附錄：發(fā)聲或構(gòu)音障礙分級附錄(醫(yī)學(xué)通用標(biāo)準(zhǔn))：

　　發(fā)聲和言語功能障礙：發(fā)聲和言語功能包括發(fā)聲功能、構(gòu)音功能、言語的流暢和節(jié)奏功能、替代性發(fā)聲功能。

　　(1)發(fā)聲功能障礙：在司法鑒定實(shí)踐中，對發(fā)聲功能障礙的被檢者，尤其應(yīng)作聲帶檢查(間接、直接、纖維、顯微喉鏡檢查，喉功能檢查——喉動態(tài)鏡檢查、聲門描記法、喉肌電描記法等，喉部影像學(xué)檢查)。

　　重度：聲啞、不能出聲。

　　輕度：發(fā)音過弱、聲嘶、低調(diào)、粗糙、帶鼻音。

　　(2)構(gòu)音功能障礙：在司法鑒定實(shí)踐中，對構(gòu)音功能障礙的被檢者，應(yīng)注意其言語特征，并需要作全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

　　重度：音不分明，語不成句，難以聽懂。甚至完全不能說話。

　　輕度：發(fā)音不準(zhǔn)，吐字不清，語調(diào)速度、節(jié)律等異常，以及鼻音過重等。

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