實例

刑事(附帶民事)自訴狀

(侮辱案)

說明：

為了方便您更好地參加訴訟，保護您的合法權利，請填寫本表。

1. 起訴時需提供自訴人、被告人的身份證或戶口本等身份材料，如無法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的聯系電話、住址等信息。

2. 委托律師為訴訟代理人的，需提供授權委托書、律師事務所公函及律師證復印件。

委托其他自然人為訴訟代理人的，需提供授權委托書、受托人身份材料、與自訴人關系的證 明等。

3. 如果被害人死亡、喪失行為能力或者因受強制、威嚇等無法告訴，或者是限制行為能力人以 及因年老、患病、盲、聾、啞等不能親自告訴，其法定代理人、近親屬告訴或者代為告訴的，應當 提供與被害人關系的證明和被害人不能親自告訴的原因的證明。

4. 證據材料需說明證據名稱和來源，有證人的，需提供證人的姓名、住址、聯系方式等;有多 名證人的，請提供證人名單。

5. 自訴人由于被告人的犯罪行為而遭受物質損失， 同時提起附帶民事訴訟的，需填寫本表附帶 民事部分有關內容。

6. 本表有些內容可能與您的案件無關，您認為與案件無關的項目可以填“無”或不填;對于本 表中勾選項可以在對應項打“√ ”;您認為另有重要內容需要列明的，可以另附頁填寫。

7. 本表 word 電子版填寫時，相關欄目可復制粘貼或擴容，但不得改變要素內容、格式設置。例  如，多自訴人、多被告人或多訴訟代理人等情況，可根據實際情況復制粘貼;需填寫文字較多時， 可根據實際對欄目進行擴容等。

★特別提示★

如果訴訟參與人違反有關規定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權，人民法院將視違法情形依法 追究責任。

當事人信息

自訴人

姓名：李 ×

性別：男□    女R

出生日期：1952 年  × 月  × 日

民族：漢

出生地：河北省沙河市

文化程度： 小學

職業：農民                      工作單位：無

戶籍地：河北省沙河市 ×× 鄉 ×× 村 10 號

住址：河北省沙河市 ×× 鄉 ×× 村 10 號

聯系電話： ×××××××××××

證件類型： 身份證

證件號碼： ××××××××××××××××××

訴訟代理人

有R

姓名：張 ××

單位： ×× 律師事務所   職務：律師   聯系電話： ××××××××××× (訴訟代理人為非律師的自然人，請增加填寫以下信息)

住址：

證件類型： 證件號碼：

與自訴人的關系： 無□

法定代理人或 代為告訴人

有□

姓名：

性別：男□    女□

出生日期： 民族：

文化程度：

職業：                                       工作單位：

住址：

聯系電話： 證件類型： 證件號碼：

與自訴人的關系： 無R

被告人

姓名：楊 ××

性別：男□    女□

出生日期：      年        月         日 民族：

出生地：

文化程度： 小學

職業：農民                     工作單位： 戶籍地：

住址：河北省沙河市 ×× 鄉 ×× 村 15 號

聯系電話： ×××××××××××

證件類型：

證件號碼：

發布侮辱信息的網絡平臺的名稱及賬號：

是否提起附帶民事訴訟

是R                                 否□

訴訟請求

1. 請求對被告人 楊  ×× 以侮辱罪追究刑事責任。

2. 請求法院判決被告人楊 ×× 賠償醫療費 4400 元、誤工費 20000 元、護理費 1280 元、住院伙食補 助費 320 元、營養費 160 元、交通費 300 元，共計 26460 元。

通過信息網絡實施侮辱行為，自訴人提供證據確有困難的，是否需要公安機關提供協助 是□(具體事項和線索)

否R

事實與理由

1. 事實(被告人實施侮辱行為的時間、地點、手段、情節、危害后果等，被告人通過網絡實施的， 自訴人如果與網絡平臺存在相關訴訟，請一并寫明訴訟情況)：

自訴人與被告人系鄰居，2019 年 9 月 8 日 14 時許，自訴人和張甲、張乙送他人看病返回至被告 人家門口時，被告人亂罵自訴人，并向自訴人潑糞水，讓自訴人人格尊嚴受到嚴重傷害，致自訴人 發燒引發并發癥住院 16 天。

2. 理由(被告人涉嫌犯罪的法律依據)：

被告人為達到讓自訴人丟臉的目的，在他人在場的情況下，公然侮辱自訴人，情節嚴重，其行 為已觸犯《中華人民共和國刑法》第二百四十六條，構成侮辱罪。根據《中華人民共和國刑事訴訟 法》第一百零一條規定，因被告人犯罪行為給自訴人造成的物質損失，被告人應當賠償。

證據清單    (證據材料另附)

1. ×× 派出所的受案回執，派出所制作的案發現場示意圖及現場照片， ×× 派出所對被告人及證人 張甲、張乙作的詢問筆錄。

2. 自訴人的住院病歷及醫療發票。

是否同意調解

自訴部分

同意R                   不同意□                         暫不確定□

附帶民事部分

同意R                   不同意□                         暫不確定□

具狀人(簽字)： 李 ×

日期： ×× 年  ×× 月  ××  日

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